肠瘘的诊治教案分析.ppt

肠 瘘 汉中市中医院外科史红涛 【概念】 系肠管与其他空腔脏器，体腔或体表之间存在异常通道，肠内容物经此通道进入其他脏器，体腔或至体外。 并发症多、处理难度大、死亡率高。 【分类】 （一）按发生原因： 1、先天性：脐肠瘘 2、后天性： （1）腹腔或肠道感染：腹腔脓肿，溃疡 性结肠炎，肠结核 （2）肠道缺血性疾病： （3）腹部手术或创伤：腹部损伤导致肠管 损伤，手术误伤，伤口吻合不良 （4）治疗性：空肠造瘘，结肠直肠造瘘 【分类】 （二）按肠腔是否与体表相同：1、肠外瘘：管状瘘，唇状瘘2、肠内瘘：胆囊横结肠瘘，直肠膀胱瘘 （三）按肠道连续性是否存在： 1、侧瘘：瘘口小，部分肠壁缺失，肠腔仍保持连续性 2、端瘘（完全瘘）：完全中断，近侧段与体表相通 （四）按瘘管所在位置：1、高位瘘：距屈氏韧带100cm内的消化道瘘 胃十二直肠瘘，十二指肠空肠瘘 2、低位瘘：距屈氏韧带100cm下的消化道瘘 空肠下端瘘，回肠瘘，结肠瘘 【分类】 按肠瘘日排出量 （1）高流量瘘：每天排出的消化液﹥500ml （2）中流量瘘：每天排出的消化液200ml~500ml （3）低流量瘘：每天排出的消化液﹤200ml 【病理生理】 高位生理紊乱重、低位感染重。 （一）水电解质、酸碱平衡失调（二）营养不良（三）消化液腐蚀及感染 【临床表现】 腹膜炎期：腹部手术后3-5天 局部：肠内容物刺激周围组织器官引起腹痛， 腹胀，恶心呕吐，乏力，大便增多或麻痹性肠 梗阻而停止排气排便。肠外漏可在体表找到瘘 口并见消化液，肠内容物气体排出，皮肤出现 红肿糜烂，甚至感染，破溃出血。 全身：继发感染患者体温升高﹥38℃，水电解 质及酸碱平衡失调，严重脱水者发生低容量性休克，脸色苍白皮肤湿冷和血压下降 【临床表现】 腹腔内脓肿期：瘘发生后7-10天 肠内容物漏入腹腔引起炎性反应，若得以局限， 形成腹腔内脓肿。表现为发热，脓肿所在不同有 不同的临床表现，如恶心呕吐，腹痛腹胀腹泻， 里急后重，部分病人有压痛性包块。若腹腔冲洗 引流通畅，病人症状可减轻。 瘘管形成期:肠瘘发生后1-2月，感染控制，营养恢复，症状减轻，瘘口有局部刺激症，或肠粘连表现 瘘管闭合：炎症反应消失愈合，病人临床症状消失 【辅助检查】 （一）实验室检查1、血常规：RBC↓ HB↓ WBC↑ N↑2、肝功能检查：GPT↑ GOT↑ AKP↑ r-GT↑ 胆红素↑3、低钾、低钠4、营养不良指标：血清蛋白、转铁蛋白、前蛋白和淋巴细胞计数均下降 【辅助检查】 （二）特殊检查 1、口服或瘘管管注入美兰 以判断瘘口部位2、瘘管组织活检及病理学检查判断有无肿 瘤、结核 （三）影像学检查：1、B超、CT 助于发现腹腔脓肿、积液和占位性病变。2、瘘管造影：明确瘘管部位长度走向大小3、胃肠道钡剂造影 【诊断】 1、病史 2、临床表现 3、造影检查 【处理原则】 纠正水电酸碱平衡、控制感染、加强瘘口护理、重视营养支持、维护重要器官功能和防治并发症。（一）腹膜炎期及腹腔内脓肿期： 1、控制感染： 抗菌素 充分引流 2、纠正水电解质酸碱失衡 3、有效冲洗和引流 4、营养支持： 5、抑制肠道分泌 6、回输引流的消化液 【处理原则】 （二）瘘管形成期 1、加强营养 2、堵塞瘘道（内堵、外堵）如采用医用胶、乳胶片等。 3、手术治疗 （1）、时机：感染完全控制、全身营养改善 （2）、手术适应症： ①唇状瘘伴有肠梗阻； ②管状瘘已上皮化或疤痕化； ③特异性病变； ④多全瘘口存在等。 【处理原则】 3、手术方式： ①肠段部分切除； ②肠瘘局部楔形切除缝合术； ③肠瘘旷置术； ④小肠浆膜补片覆盖术。 【护理评估】 （一）术前评估 1、健康史：外伤、手术腹部感染  2、身体状况 局部：瘘管类型、腹膜刺激征、瘘管 周围情况。  全身：营养不良状况和全身感染状况 辅助检查状况  3、心理和社会支持状况 【护理评估】 （二）术后评估 1、手术情况 2、生命体征、腹部部、伤口和引流情 况 3、有无肺部和腹腔感染、胃出血和瘘 口出血、肝功能损害等并发症。 4、认知状况 【护理诊断/问题】【预期目标】 （一）体液不足