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資源班學生認輔紀錄表 一、個案基本資料與輔導方式 姓名 年級\年齡 性別 男 就讀學校 資源班教師 接受特殊教育情形 無 □有（□資源班□啟智班） 其他： 障礙程度 無 有 障 度 □其他 轉介原因 □初次個案 □原受輔連續個案 □自我認輔 □導師轉介 □家長轉介 □信件個案 個案背景 一、家庭結構 父親姓名： 職業： 年齡： 教育程度： 母親姓名： 職業： 年齡： 教育程度： 父母親關係：□同住 □分住 □分居 □離婚□其他??? 兄??人 姊??人 弟??人 妹?1人，個案排行第?1? 個案目前與誰同住：□父母 □父 □母 □祖父母□外祖父母 □其他 父母背景：□本國人士（父、母，□原住民【父、母】） □外籍人士（父、母）國籍： （7）其他成員： 二家庭生活 三、學校生活 (1)最喜歡的科目：（可複選） □健康與體育 □輔導活動 □國語 □數學 □自然與生活科技 □生活 □社會 □藝術與人文 □團體活動 □鄉土教學活動 □電腦 □其他?????? （(2)特殊才