抗精神病药物的选择与联合应用分析.ppt

抗精神病药物的联合应用 安徽中医药大学神经病学研究所 王共强 抗精神病药（Antipsychotic drugs） 又称强安定药或神经阻滞剂（Neuroleptic）。是一组用于治疗精神分裂症及其它精神病性精神障碍的药物。 在通常的治疗剂量并不影响患者的智力和意识，却能有效地控制患者的精神运动兴奋、幻觉、妄想、敌对情绪、思维障碍和异常行为等精神症状。 Meta分析结果（SGA vs. FGA） 第二代抗精神病药物总体疗效比较 氨磺必利：等效于奥氮平、利培酮、齐拉西酮 阿立哌唑：劣效于奥氮平（2个） ；等效于利培酮（2个） 氯氮平：优效于佐替平；等效于奥氮平、喹硫平、利培酮、齐拉西酮 奥氮平：优效于阿立哌唑，喹硫平，利培酮，齐拉西酮；等效于氯氮平，氨磺必利 喹硫平：劣效于奥氮平、利培酮；等效于氯氮平、齐拉西酮 利培酮：优效于喹硫平、齐拉西酮；劣效于奥氮平；等效于氨磺必利、阿立哌唑、氯氮平、舍吲哚 舍吲哚：等效于利培酮 齐拉西酮：劣效于奥氮平、利培酮；等效于氨磺必利、氯氮平、喹硫平 佐替平：劣效于氯氮平 副作用比较 与氟哌啶醇（甚至≤ 7.5mg/d）相比，二代抗精神病药物（SGA）很少发生EPS副反应；与低效价一代抗精神病药物（ FGA ）相比，仅有某些SGA药物被证实很少导致EPS副反应（氯氮平、奥氮平、利培酮）；除阿立哌唑和齐拉西酮外，SGA药物较氟哌啶醇更多引起体重增加，但并不比低效价FGA药物多 ；SGA药物各自的镇静作用亦不同（氯氮平、喹硫平、佐替平强于氟哌啶醇；阿立哌唑则弱于）。 SGAs在很多方面疗效、副作用、药理作用(如氨磺必利不是5-羟色胺受体阻断剂)、费用等存在差别，其实并不构成一个同质性类别； FGAs亦然。 因此“第一代”、“第二代”的不恰当分类令人困惑，应该被舍弃 。 抗精神病药应用的原则 早期识别，缓慢加减剂量 尽可能单一用药 考虑年龄因素与躯体疾病 系统用药：足剂量、足疗程 个体化 抗精神病药物单一使用比联合用药更有效。 该文章指出，“与继续服用两种抗精神病药物相比，终止其中一种药物后，达到停药的可能性更大且更迅速”，无疑为国内治疗提供了一个可靠的依据。 Effectiveness of switching from antipsychotic polypharmacy to monotherapy.Am J Psychiatry 2011 Jul;168(7):702-8 PMID《指南》联合用药指征 明确写明抗精神病药以单一用药为原则，如果已达治疗剂量仍无效者，考虑换药，仍以单一治疗为主，这也是多数专家和同道的共同看法，是应该遵守的。 《指南》联合用药指征 但对符合标准的难治性病例，或在难治性病例中，过去用药仅有部分疗效而不能满意，既不能完全解决问题而又当珍惜，则可考虑加用另一种药物联合治疗。 一、2种抗精神病药联合 低效价与高效价 低效价抗精神病药是指治疗量≥100mg/d的抗精神病药（如氯丙嗪、氯氮平、硫必利、喹硫平等） 高效价抗精神病药是指治疗量＜100mg/d的抗精神病药（如氟哌啶醇、奋乃静、利培酮齐拉西酮、阿立哌唑等）。 2种抗精神病药联合原则 一般主张低效价与高效价抗精神病药联合。 不主张高效价与高效价抗精神病药联合。 不主张低效价与低效价抗精神病药联合。 联合应用的药理机制 低效价药物阻断多巴胺D2受体较弱，故需要较高治疗剂量，通常肝损害和骨髓抑制较重，“三抗”（抗α1、抗胆碱、抗H1 受体）效应较强，故镇静和心血管不良反应较重。 联合应用的药理机制 高效价抗精神病药阻断D2受体较强，故锥体外系反应和高催乳素血症较重，“三抗”效应较弱，故镇静和心血管不良反应较轻，需要治疗剂量较低，故肝损害（利培酮例外）和骨髓抑制效应不明显。 故当低效价与高效价药物联合时，抗精神病疗效相加，不良反应分担，患者容易耐受。 可以联合的种类 可与氯丙嗪、氯氮平、奎硫平和氯普噻吨低效价抗精神病药合用的高效价抗精神病药有奋乃静、氟哌啶醇、五氟利多、氟奋乃静癸酸酯、利培酮、奥氮平、阿立哌唑、齐拉西酮等 联合注意事项 氯丙嗪、氯氮平和利培酮都可能对肝功能有损害。 氯丙嗪、氯氮平和奥氮平致镇静、体重增加、高血脂的作用较强，合用时应加注意。 联合注意事项 氯氮平或奎硫平与高效价药物可分别用到或接近用到治疗量上限。 氯丙嗪的情况不同，它在中、高剂量时锥体外系反应较明显，故与高效价药物只能分别用到中等剂量。 2种药物常用的联合选择 奋乃静联合喹硫平 一位男性患者服奋乃静12mg，每日2次，苯海索2mg，每日2次，幻听明显减少，但已出现不可耐受的锥体外系反应，奋乃静减至8～10mg，每日2次，直至锥体外系反应刚刚消失，同时加用奎硫平，渐增至150～200mg/