关于颈内动脉狭窄的外科治疗.10新课件详解.pptxVIP

关于颈动脉狭窄的外科治疗 周景义 2014.10 脑卒中和动脉狭窄 国内第一死因，具有高发病率，高死亡率，高致残率和高复发率的“四高”特点 新发卒中病例约为200－250万，死亡人数约150万，每年造成的直接经济费用高达400多亿元 超过80%是缺血性脑卒中 约20-30%缺血性脑卒中与颈动脉狭窄有关 颈内动脉狭窄患病现状 约30%的缺血性脑卒中由颅外段狭窄病变所导致 动脉粥样硬化占90% 多数颈动脉狭窄患者因症状来诊，不少患者就诊时已完全闭塞 无症状者主动性差，高危人群筛查很重要 颈动脉狭窄程度测量 1.（1-md/C） North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial (NASCET) 2. (1-md/B) MRC European Carotid Surgery Trial (ECST) 3. (1-md/A) Common carotid method (CC) 无症状颈动脉狭窄与卒中风险 早期研究显示75%无症状狭窄患者累积的年卒中风险超过5% 积极的药物治疗，无症状中重度颈动脉狭窄患者神经系统事件发生率相对较低 Asymptomatic Carotid Surgery Trial (ACST) 无症状患者 年龄75岁 超声发现狭窄程度~70% —— 立即CEA使得5年脑卒中的发生率从12%将为6% （Lancet. 2004 May 8;363(9420):1491-502.） ACST-2正在进行 ——比较无症状患者CEA和CAS疗效 http://www.nds.ox.ac.uk/acst 症状性颈动脉狭窄程度与卒中风险 症状性颈动脉狭窄在18个月的内科药物治疗随访（NASCET） 70-79% 脑卒中风险19% 80-89% 脑卒中风险28% 90-99% 脑卒中风险33% 外科手段 预防和改善脑缺血发作外科干预 ——预防和改善脑缺血发作外科干预 ——预防和改善脑缺血发作外科干预 ——动脉狭窄内膜剥脱术 ——动脉狭窄血管内支架植入术 ——颅内外血管吻合术 动脉狭窄内膜剥脱术 ——动脉狭窄血管内支架植入术 ——颅内外血管吻合术 动脉狭窄内膜剥脱术 ——动脉狭窄血管内支架植入术 ——颅内外血管吻合术 预防和改善脑缺血发作外科干预 —预防和改善脑缺血发作外科干预 ——动脉狭窄内膜剥脱术 ——动脉狭窄血管内支架植入术 ——颅内外血管吻合术 —动脉狭窄内膜剥脱术 ——动脉狭窄血管内支架植入术 ——颅内外血管吻合术 预防和改善脑缺血发作外科干预 ——动脉狭窄内膜剥脱术 ——动脉狭窄血管内支架植入术 ——颅内外血管吻合术 双侧颈动脉狭窄 双侧病变，两侧手术间隔至少2周，狭窄严重或有症状侧优先 常见重度狭窄病变短期内转变为闭塞病变 颈动脉短段闭塞是否需要手术有争议 颈动脉完全、长段闭塞者不推荐手术 闭塞时间短，闭塞段不长，特别是对侧病变也较严重者建议先开通闭塞侧病变 抗血小板药物的使用 CEA术后抗凝治疗显著增加伤口血肿发生率，但不能改善30天内脑卒中/死亡率发生率 建议：围手术期单抗血小板   术中是否需要鱼精蛋白中和肝素 中和组(n=75)和不中和组(n=50) 术中止血时间:中和组不中和组 术后第一天引流量和术后总引流量，中和组不中和组 围手术期脑卒中/死亡率及伤口血肿发生率无显著差异 高质量手术的有力保证 科学准确的术前评估，设计选择合理的治疗方式 合理选择治疗时机、手术方法、麻醉方法、器械耗材 团结协作的治疗团队（手术，影像、麻醉、监护） 治疗病例达到一定数量，有较低的死亡和卒中并发症发生率，治疗效果理想 注重术中脑血流监测：合理运用转流管和补片 丰富的手术经验：精细、规范的手术操作 围手术期的合理用药 目 录 病例介绍 14年9月止，共手术111例 男性占绝对优势，92人，女性仅占11人 年龄最小46岁，最大84岁 右侧63例，左侧48例 50岁以下1例，50~59岁25例 60~69岁40例，70~79岁42例，80以上3例 平均年龄67.6岁 几个病例介绍 CASE 1 男性，55岁 发现右侧肢体乏力伴语言障碍7天 查体：伸舌略右偏，右上肢4+级，右下肢4级 当地MRI示：左额顶叶及岛叶梗死灶 当地B超：左颈内动脉部分狭窄。 斑块 or 血栓 2014-01-15 2014-02-19 2014-03-18 Case 2 男性，66岁 因“左侧肢体乏力伴口齿不清约2小时”于2014-04-07，