新生儿窒息后肾损伤.doc

新生儿窒息后肾损伤的研究进展 中国医科大学附属盛京医院 魏克伦 中国医科大学第二临床医院：魏克伦 新生儿窒息是新生儿死亡和伤残的主要病因之一。 窒息新生儿约70%合并不同程度脏器损伤，其中肾损伤发生率最高，为59%。 目前关于缺氧缺血性和或再灌注性肾损伤的发生机制，无论在成人还是在小儿，都在各个方面不断突破 一、基础研究 细胞内钙超载 缺氧缺血性肾损伤发生机制中，比较公认的是细胞内钙超载，它是导致细胞死亡的最后共同途径。 胞浆中Ca2+浓度平衡取决于Ca2+跨膜转运和细胞内钙库摄取和释放Ca2+等过程动态平衡的结果，这一平衡过程90%依赖于钙离子三磷酸腺苷酶（Ca2+-ATPase）。 宫内急性缺血缺氧时，细胞膜和线粒体Ca2+-ATPase活性降低，再灌注后其活性继续降低，提示Ca2+-ATPase活性的降低可能是发生细胞内Ca2+超载的重要机制； 线粒体Ca2+-ATPase的活性再灌注后降低更明显，恢复也相对缓慢，提示线粒体摄取Ca2+的功能障碍可能起着更为重要的作用。 这一发现对今后阻断细胞内Ca2+升高的防治研究具有指导意义。 2．炎症反应 肾脏缺血缺氧可引发一系列病理生理变化，导致再灌注时白细胞进入缺血区，与内皮细胞相互作用，诱发炎症反应。 现在研究认为，这一炎症反应可能由TNF-α和IL-1等促炎性因子介导启动的。 我们对胎鼠肾脏缺血和再灌注模型的组织形态学研究证实，胎肾在再灌注后存在炎症反应，而肾组织TNF-α在缺血和再灌注时的变化规律提示它可能是启动这一炎性反应的重要媒介。 PMN和氧自由基在肾再灌注损伤中的作用与细胞粘附分子有关，其中比较重要的粘附分子为ICAM-1。 ICAM-1又称CD54，是细胞间粘附分子四大家族中免疫球蛋白超家族中的一个成员，在内皮细胞、上皮细胞、成纤维细胞和粒细胞上均有表达 。内毒素，一些炎性细胞因子如TNF-α和IL-1可刺激其表达。ICAM-1激活肾内皮细胞，促进白细胞与其粘附，通过介导炎症反应而促进了缺血性肾损伤的发生。 我们对胎鼠肾脏的研究显示: 宫内急性缺血缺氧可以刺激ICAM-1mRNA的转录进而导致蛋白表达增强，其表达变化与组织形态学改变一致，提示ICAM-1可能参与了炎症反应的发生。 已有学者尝试应用ICAM-1或其配体的抗体等方法抑制或封闭其生物学活性来防治缺血后肾损伤，这为防治新生儿窒息后肾损伤也开辟了新途径。 缺血缺氧组织能量代谢障碍和PMN呼吸爆发大量自由基生成细胞损伤和功能障碍。 ? 3．氧自由基损伤 MDA）增高，SOD活性降低，且随缺血程度加重，再灌注后改变继续加重一段时间后再恢复，表明自由基可能参与窒息后肾损伤。 NO近来较受重视，它具有双重性 重要细胞内信使，维持肾结构和功能稳定；与超氧阴离子生成过氧化亚硝酸盐引起组织损伤。 窒息后肾损伤时NO的作用及一氧化氮合酶（NOS）（即NO合成限速酶）的变化成为关注热点。同样，我们通过对胎鼠肾脏缺血缺氧及再灌注模型的研究发现， 缺血缺氧及再灌注早期，胎肾NO含量降低，提示此阶段NO可能起保护作用；此后NO水平升高并与组织损伤成正比，表明后期NO可能参与损伤过程。 NO水平的双相改变可能与NOS的两种同工酶eNOS（内皮型）和iNOS（诱导型）的综合作用有关。 4．生长因子 窒息后肾损伤常为可逆形式，损伤和修复过程同时存在，一些生长因子，包括表皮生长因子（EGF）和转化生长因子（TGF-α，β）均对修复过程有重要作用。 因此，生长因子在肾损伤后的表达变化规律正在成为新的研究热点。 EGF和TGF-α同属于EGF家族，作用于同一受体EGFR，对胚胎期肝、肾等生长发育及出生后功能成熟起重要作用。 胎儿后期，肾组织EGF含量仍甚微，而TGF-α可能才是与EGFR结合的主要生长因子配体。 宫内急性缺血缺氧后，胎肾EGFR表达迅速增高，TGF-α增加相对缓慢，而EGF未见明显表达，提示应用外源性EGF和TGF-α可能对防治肾损伤有重要作用。 外源性生长因子更适应生理要求，副作用小，无疑为围产期窒息时肾损伤的防治带来新思路。 已突破以往的对症、抗氧化剂和钙通道阻滞剂的研究，出现了外源性生长因子、炎性分子的抗体和中药制剂等新措施，无疑为新生儿窒息后肾损伤的防治开辟了新途径，有待儿科工作者进一步探索和研究。 二、窒息后肾损伤的早期诊断 1.窒息后肾血流改变 窒息后血液重分布，肾血流量减少是导致肾衰的主要原因。 超声多谱勒技术适于检测窒息后肾血流棗无创、重复性好、床头监测和简便易学。 数主要有收缩期最大速度（Vmax）、舒张期末速度（Vmin）、时间平均速度（Vmean）、搏动指数（PI）、阻力指数（RI）和肾血流量。 Akinbi检测窒息儿肾血流发现，Vmax降低和PI升高与窒息程度