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导管介入手术的技巧和经验 股动脉穿刺穿刺部位(大腿根部) 常规消毒,铺消毒巾,术者常规站于患者右侧,用左手环指（无名指，位置是第四只手指）与中指触摸股动脉搏动。摸清股动脉搏动的部位后,中指远端置于环指下方的股动脉搏动点;将食指置于环、中指下方股动脉搏动点连线的延长线上,食指下方即为局部麻醉,穿刺皮肤的进针点。局麻后用尖刀片切开局部皮肤,再将环、中指远端置于搏动的股动脉上。中指下的股动脉搏动点,即穿刺针进入股动脉前壁的穿刺点。确定股动脉穿刺点后,再将股动脉前壁穿刺针由下方的皮肤进针点采用45°穿刺向中指下的股动脉搏动点,待针尖触到股动脉搏动的前壁后,再持续用力,将股动脉穿刺针刺向股动脉腔内。针尖与针柄的轴线要始终朝向环、中指下股动脉的轴心线走向。穿刺针喷血后,再插入导引钢丝,沿导丝再插入动脉防漏套鞘或导管进行诊断性DSA 或行介入治疗。 桡动脉穿刺1、穿刺点：手腕背侧垫一无菌巾，胶布固定手掌，取腕横纹近心端约2-3cm桡动脉搏动强处为进针点，此处桡动脉形态相对平直，容易穿中。2、1%利多先打个小皮丘即可（开始打多了影响穿刺，增加痉挛），中指和环指伸直以指腹触摸动脉，穿刺针与皮肤大约10-15度角缓慢进针，到中指下方时再稍微抬高针尾，再继续进针，如果未见回血，则稍后撤，多数能成功。3、送入导丝后再大胆补麻药，然后再扩皮，置入5F动脉鞘3/4长度（减少痉挛发生率），补硝甘，肝素（这是我们的习惯，用2000u-3000u，先回抽动脉血稀释一倍，推进去一半液体，再抽动脉血稀释，后完全推进去，以减轻肝素对血管的刺激），后静推1%利多2ml。整个介入过程病人感觉很舒适，也没有出现过痉挛现象。 学介入从拔鞘做起： 可能是高手们都不屑于再谈拔股动脉鞘，从台上下来，只要在科里，我都是主动去拔鞘，谈谈自己的体会：1、先观察患者的生命体征，一般BP要维持在90-100mmhg、HR60/min以上，如果患者的平时基础心率低，至少控制在50/min以上，严密监护下也可以拔鞘。2、备用利多、多巴胺、阿托品、肾上腺素，加快输液速度（200-250ml/h，对心衰者要控制速度！），摇低床头??让患者躺平，取一个舒适的平卧体位，3分钟监测一次血压。3、局麻：习惯对穿刺内口进行局麻，1%利多沿着鞘管从皮肤一直麻醉到内口周围，以减少拔鞘时对血管的刺激，引起迷走反射。4、开始拔鞘时，先和患者交谈，转移其注意力。习惯左手中指顺着鞘管摸到内口—顺藤摸管，右手抓住鞘管平速拔出。当鞘管离开内口一瞬间，中指才加压按住内口（个人觉得一根中指就够了，呵呵），过早按住内口会造成内膜撕裂。晚点按压喷出来一串血液也不要紧，至多也只吓唬病人。就要让它出点血！呵呵。5、按压内口的力量：感觉开始5min内容易出血，这时可以稍微中指加压，5min后力量不需要太大，也不需要把股动脉给完全压瘪了。6、按压时间：老老实实按压20分钟吧。后绷带卷+弹力绷带加压包扎6h。7、至于拔鞘前是否需要注射器回抽2-3ml血液看看鞘管里有无血栓形成，一般说来，术中用了肝素，以及术后肝素盐水冲管了，术后6h内鞘管一般不会长血栓。8、遇到血肿的处理：按住内口，尽量把血挤出来，实在是剩一点挤不出来，日后也会慢慢吸收，影响不大。但是如果第二天还是有局部包块，需听诊是否有杂音，最好做个超声检查。如果是假性动脉瘤，再重新挤！至于特殊情况：如穿刺造成动静脉瘘、比较严重的外周血管性疾病，如何拔鞘，还需高手们指点。血管闭合器真是个好东西啊，可明显减轻我们的工作压力。就是有点贵。 在台上如何即刻判断造影结果： 这是我刚入门时比较挠头的事情，也花了很多心思，看了不少图谱，后来师傅说：回旋支跟着影像增强器走，影像增强器到那里，回旋支就到那里。具体说来，影像增强器到了蜘蛛位，回旋支就跑向屏幕下方；影像增强器跑到左肩位，回旋支就跑向屏幕的左上角。另外，一般前降支近中段都有很多分支，如D1、2，S1、2支等，而回旋支一般只有钝缘支发出（远端或有左室后支、后降支），所以影像上有杨柳枝样的分支，大多是前降支。还有，前降支往往指向心尖，甚至包绕心尖。有时候D1（或中间支）比前降支还粗，但不管前降支怎么细小，总会有S或D发出吧？！而从D、S上发出的分支就更少了。 在我们介入中心见到两例特别有意思的病例，这种病例可能很多人都遇到过，是否真的按照要求去做了呢？该患者曾在外院以急性心肌梗死先后两次行冠状动脉造影，RCA-M完全闭塞并置入支架，后转到我院。在我们行冠状动脉造影时发现LAD和LCX完全闭塞，患者没有胸痛，幸好是我们经验丰富的陈主任，认为如果是急性闭塞患者肯定会出现胸痛，而距离患者上次冠状动脉造影时间不符合慢性完全闭塞病变，另外一种常见的情况就是反复发生的冠状动脉痉挛，术中先后5次给于200ug硝酸甘油冠脉