化妆品不良反应报告表(最新版).docVIP

化妆品不良反应报告表（试行） 报告表编号 报告单位名称 报告单位类型 医疗卫生机构□ √ 生产企业□ 经营企业□ 使用机构□ 个人□ 其他□ 患者姓名 性别 年龄 （岁) 体重 (kg) 联系电话 有无化妆品过敏史 有□，具体 ，无□，不详□ 通讯地址 有无药品过敏史 有□，具体 ，无□，不详□ 有无食物过敏史 有□，具体 ，无□，不详□ 其他接触物 有□，具体 ，无□，不详□ 开始使用日期 年 月 日 化妆品不良反应 发生日期 年 月 日 停用日期 年 月 日 不良反应过程描述（包括症状、体征等）及处理情况：（包多选）： 主诉： 现病史： 1 潜伏期（可疑化妆品开始使用时间～出现临床的时间差）： 天 2 病史： 天/ 月/ 年 3 自觉症状：灼热感□ 瘙痒□ 疼痛□ 紧绷感□ 无□ 其他 4 皮损部位：全身□ 头皮□ 颈部□ 面部□ （额部□ 颊部□ 眼周□ 鼻部□ 口唇□ 口周□ 颏部□） 外耳廓□ 胸部□ 背部□ 腋窝□ 腹股沟□ 上肢□ 下肢□ 手部□ 甲周□ 其他 5 皮损形态：红斑□ 水肿□ 毛细血管扩张□ 丘疹□ 斑块□ 丘疱疹□ 水疱□ 风团□ 粉刺□ 毛囊炎样□ 色素沉着□ 色素减退□ 色素脱失□ 伴糜烂□ 渗出□ 痂□ 鳞屑□ 苔藓样变□ 萎缩□ 抓痕□ 其他 损害面积：占体表面积的0－5%□ 5%－10%□ 10%－30%□ 30%－50%□ 30%－70%□ 70%－100%□ 辅助检查： 1 是否做斑贴试验：是□ （实验内容： 结果： ）否□ 不详□ 2 是否做其他检查：是□（项目及结果： ）否□ 不详□ 采取何种措施： 1 停用可疑化妆品：未停□ 已停□， 已停用时间 天/ 月。 2 局部处理： 3 系统用药： 4 转 归：治愈□ 好转□ 未好转□ 恶化□ 死亡□ 不详□ 5 转归时间：□ 年□ 月□ 日 初步诊断： 化妆品接触性皮炎□ 化妆品光感性皮炎□ 化妆品色素异常□ 化妆品痤疮□ 化妆品唇炎□ 化妆品毛发损害□ 化妆品甲损害□ 化妆品荨麻疹□ 激素依赖性皮炎□ 其他 严重程度 接触部位散在病变□ 接触部位弥漫病变□ 全身反应□ 化妆品1：怀疑 并用 化妆品名称 类别 生产厂家 批准文号（备案号） 生产许可证号（卫生许可证号） 生产批号 有效期至 经营企业 化妆品2：怀疑 并用 化妆品名称 类别 生产厂家 批准文号（备案号） 生产许可证号（卫生许可证号） 生产批号 有效期至 经营企业 关联性评价： 1 化妆品使用与不良反应出现有无合理的时间关系？ □有 □无 2 停止使用化妆品后不良反应是否消失或减轻？ □是 □否 □不明 3 不良反应是否可用其他接触物的作用，患者/消费者的病情进展解释？ □是 □否 评价结果：肯定□ 很可能 □ 可能 □ 可能无关 □ 待评价 □ 无法评价 □ 报告人 报告人电话 报告日期： 报告人职业 医生□ 护士□ 药师□ 美容师□ 销售人员□ 生产工人□ 其他□ 备注