2012产后出血分析.ppt

4.髂内动脉结扎 髂内动脉结扎术手术操作困难，需要对盆底手术熟练的妇产科医师操作。适用于宫颈或盆底渗血、宫颈或阔韧带出血、腹膜后血肿、保守无效的产后出血，结扎前后准确辨认髂外动脉和股动脉，必须小心勿损伤髂内静脉，否则可导致严重的盆底出血。 5. 子宫切除 适用于各种保守性治疗方法无效者。一般为次全子宫切除，如前置胎盘或部分胎盘植入宫颈时行全子宫切除。 操作注意：由于子宫切除时仍有活动性出血，故需以最快的速度“钳夹、切断、下移”,直至钳夹至子宫动脉水平以下，然后缝合打结，注意避免损伤输尿管 。 子宫切除后如盆腔广泛渗血，用纱条填塞止血并积极纠正凝血功能。 二、胎盘因素 胎盘未娩出之前出血应先考虑是否为胎盘因素所致。 1. 胎盘滞留： 胎儿娩出后30分钟，胎盘尚未娩出者称为胎盘滞留。常见： (1)宫缩乏力、膀胱膨胀引起胎盘滞留。 (2)胎盘剥离不全:第三产程胎盘尚未剥离时过早、过度挤揉子宫或牵拉脐带，以致胎盘部分剥离，另一部分未剥离，影响子宫收缩，剥离面的血窦开放，出血不止。 (3)胎盘嵌顿:胎儿娩出后子宫发生局限性环形缩窄及增厚，将已剥离的胎盘嵌顿于宫腔内，多为隐形出血。 处理：立即行人工剥离胎盘术。术前可用镇静剂，手法要正确轻柔，勿强行撕拉，防胎盘残留、子宫损伤或子宫内翻。 2.胎盘粘连： 因多次人工流产、子宫内膜炎或蜕膜发育不良引起胎盘全部或部分粘连于子宫壁上，不能自行剥离，称胎盘粘连。完全粘连一般不出血。 处理：人工剥离胎盘，刮匙清宫。 3. 胎盘植入： 因子宫蜕膜发育不良致胎盘绒毛植入子宫肌层称胎盘植入。临床上很少见。 根据植入程度不同可分为： （1）仅与子宫肌层接触。 （2）深入子宫肌层。 （3）深达浆膜层。 根据植入面积不同又可分为： （1）完全性植入 → 胎盘不剥离 → 不出血 （2）不完全性植入 → 胎盘部分剥离 → 剥离面大出血 处理：多需手术切除子宫。 4. 胎盘胎膜残留： 部分胎盘小叶或副胎盘残留于子宫壁上，影响子宫收缩及缩复，引起出血。 处理：钳刮术 三、软产道裂伤 临床表现：胎儿娩出后，大量阴道出 血， 持续性，鲜红色，无凝血块。 查体：脉搏增快，血压下降，子宫收缩 好，阴道大量流血，可见裂伤的部位有活动性出血。 处理原则：一方面彻底止血，另一方面按解剖层次缝合。 1. 宫颈裂伤 初产妇常见3点、9点处轻微裂伤，但因此处宫颈组织血管少，以结缔组织为主，出血不多，不需特殊处理。 严重的裂伤波及子宫下段，亦会大出血。甚至发生阔韧带血肿。 怀疑有裂伤，应在严格消毒下充分暴露宫颈，卵圆钳夹住宫颈前唇稍牵拉，沿顺时针移动检查。若出血多裂伤深需要缝合：在撕裂两侧下段用卵圆钳夹住，从裂口顶端稍上方开始缝合，最后一针距宫颈外口端0.5cm处，以避免以后宫颈口挛缩。 宫颈裂伤修补 2.会阴、阴道裂伤 会阴、阴道粘膜下血管丰富，特别是深层组织受损，可引起严重出血。 根据损伤的程度不同，可分为3度： Ⅰ度：会阴皮肤及阴道入口粘膜撕裂，未达肌层，出血不多。 Ⅱ度：裂伤达会阴体肌层，累及阴道后壁，裂伤处不规则，失去原解剖结构，出血多。Ⅲ度：指肛门外括约肌撕裂。可累及阴道直肠隔及部分直肠前壁，病情严重。 会阴II度裂伤修补 缝合时注意： (1) 缝合时要超过顶端0.5cm，防止血管回缩。 (2) 有活动性出血处要单独缝扎。 (3) 不能穿过直肠壁。 (4) 分层缝合，缝合不好可致阴道血肿，出血较多，故术后注意有无血肿的形成。 外阴血肿 四、凝血功能障碍 多见于同时合并产科并发症及血液系统疾病。 治疗原则：迅速止血，纠正失血性休克，控制感染。 在治疗病因同时，使用药物以改善凝血机制，输新鲜血，积极准备好抗休克及纠正酸中毒等抢救工作。若发现DIC，按照DIC处理。 止血功能改善的指标 保持红细胞压积（HCT）30%左右 保持纤维蛋白原100mg/dl 保持血小板50×109/L 中医病因病机 导致产后血晕的病机不外乎虚、实两端。虚者多由阴血暴亡，心神失守而发；实者多因瘀血上攻，扰乱心神所致。 1.气虚血脱 产妇素体气血虚弱，复因产时失血过多，以致营阴下夺，气失依附，气随血脱，而致血晕。《女科经纶》引李东垣之论：“妇人分娩，昏冒瞑目，因阴血暴亡，心神无所养。” 2. 瘀阻气闭 产时或产后感受风寒，寒邪趁虚侵入胞中，血为寒凝，瘀滞不行，以致恶露涩少，血瘀气逆，上扰心神，而致血晕。《血证论?产血》中云：”下血少而晕