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苗栗縣（市）糖尿病共同照護網營養師見習報告表（範例） 一、學員基本資料 見習學員姓名 性別 □ 男 □ 女 身份證字號 服務單位 (或舊有工作單位) 聯絡電話 日： 夜： 手機： E-mail 聯絡地址 見習機構名稱 見習時間 年 月 日 至 年 月 日 二、學習記錄 學習類別（請勾選） □ 認識環境(1hr) □ 門診 □ 病房 □ 個案討論與應用 學習項目（請勾選） □課程安排 □照護團隊與流程 □醫師（門診或病房回診）(3hrs) □護理（門診衛教診、篩檢診）(4 hrs) □營養衛教 (4 hrs) □護理衛教與個案處理 (4 hrs) □營養衛教 (4hrs) □個案討論會及衛教應用 (3hrs) 三、總檢討與心得報告 學習成效與建議 : 請敘述（含心得、見習單位優缺點與師資總評等….） 與原工作單位（或舊有經驗）比較糖尿病照護之差異性： 請敘述 未來返回原單位或至新單位後之計畫（含糖尿病照護改善計畫、自我能力提升計畫等…）：請敘述 四、審核 審核日期 年 月 日 審核結果 □ 通過 □ 不通過 見習單位核章 見習機構指導員簽章 醫師 護理 營養 備 註 見習學員簽章：  縣（市）糖尿病共同照護網實