疤痕妊娠石文艳分析报告.ppt

经阴道子宫疤痕妊娠病灶清除术 谷城县人民医院 主任医师 温渝 剖宫产瘢痕缺陷 与 剖宫产瘢痕妊娠 疤痕缺陷 剖宫产疤痕缺陷形成机理： 剖宫产疤痕缺陷的分型 轻度：表现为子宫下段切口处肌壁的裂隙状缺损，多如V型改变，一侧与宫腔相通，另一侧可见薄层内膜与肌壁，浆膜层连续，临床上表现较轻，仅部分有少量阴道淋漓出血或腰痛与下腹胀痛，最多见。 中度：子宫下段切口肌壁缺损达浆膜层，肌层甚薄，但浆膜层尚平整连续，此型多表现为经期延长，经血过多，或伴有随月经周期而加重的下腹胀痛不适。 重度：病情延续与发展，可因伤口愈合不佳导致子宫下段薄弱，切口处可见内膜，肌层及浆膜层呈疝囊样向外突出，形成明显的憩室改变，个别憩室中间偏高或偏低不规则血块样回升，临床表现重，阴道持续淋漓出血。 轻型 剖宫产疤痕缺陷临床表现: 剖宫产疤痕缺陷出血的机理: 剖宫产疤痕缺陷的诊断: 阴道超声检查 剖宫产疤痕缺陷的治疗: 疤痕妊娠（CSP） 疤痕妊娠全子宫标本 疤痕妊娠 发生率升高：随着剖宫产率的不断上升，剖宫产瘢痕部位妊娠（CSP）作为剖宫产的远期并发症，近年来临床发病率已呈现出上升趋势 易误诊：常常引起误诊。 导致严重的不良结局:子宫穿孔 大出血 紧急开腹手术切除子宫等，严重危害女性的身心健康。 危害大 病因及发病机制 病因不明 可能与剖宫产时损伤了子宫峡部的内膜和子宫肌层、术后子宫切口愈合不良、瘢痕宽大有关。 发病机制： 由于底蜕膜发育不良或缺损，滋养细胞可直接侵入此处的子宫肌层，并不断生长，绒毛与子宫肌层粘连植入，甚至穿透子宫肌层。 由于此处缺乏肌纤维，加之有手术瘢痕则不能有效止血，从而发生难以控制的大出血 病理改变 大体标本 CSP的发展有两种不同的结局 临床表现：无特异性 CSP临床表现可早至孕5周，晚至孕16周出现。 早孕： 停经后阴道淋漓出血，可以没有腹痛 39%少量无痛性阴道出血 16%轻到中度疼痛 9%，少数患者只有腹痛 37%没有症状 hCG可高可低 人工流产或药物流产时大出血。 大出血时的特征 子宫下段≥宫体且膨出，阴道前穹窿消失 宫颈如乳头状，如出血向颈管渗透，宫颈可膨大 临床表现：无特异性 中孕： 子宫自发破裂，膀胱破裂和腹腔出血； 腹痛、失血性休克。 B超示： 宫腔内可有正常胎儿，胎盘部分或大部分于切口处 胎盘组织回声影延伸至切口肌层，甚或达浆膜层至膀胱肌层 胎盘基底部有大量多个静脉血池 血流频谱呈多样性，如血流表现低阻，高速呈旋涡状，有动静脉漏可能，为高风险，也可能血流稀疏，为低风险 诊断 辅助检查： 1、 超声检查 2、 血HCG 3、 MRI 尤其是超声检查和血HCG测定的广泛应用及近年来MRI的应用，剖宫产瘢痕部位妊娠越来越多的被发现。 误诊 缺乏认识：一些误诊病例是因缺乏对此病的认识，相关的辅助检查不完善，往往在刮宫或人流时出现大量出血，才意识到可能是剖宫产瘢痕部位妊娠或宫颈妊娠。 相关因素：故对有剖宫产史的患者进行人流前应特别注意，术前可借助一些辅助检查以帮助诊断。 诊断标准（ Fodin，1997） ①无宫腔妊娠证据 ②无宫颈管妊娠证据 ③妊娠囊生长在子宫下段前壁 ④妊娠囊与膀胱间的子宫肌层有缺陷 剖宫产病史 影像学检查B超 B超检查是确定CSP诊断的可靠且简便的检查手段，经阴道超声更利于观察孕囊与子宫剖宫产切口瘢痕的位置关系；经腹部超声则利于了解孕囊或团块与膀胱的关系，测量局部肌层的厚度 超声显像特点主要有以下几方面 （1）子宫腔与颈管内未见孕囊，可见内膜线。 （2）子宫峡部前壁内见孕囊或不均质团块。 （3）瘢痕处肌层连续性中断，肌层变薄，与膀胱间隔变窄。 （4）彩色多普勒血流显像（Color Doppler Flow Imaging， CDFI）显示孕囊或不均质团块周围有血流，流速增加。 建议联合经阴道及腹部B 超检查，可以看全貌 早孕超声检查 影像学检查B超 影像学检查B超 中孕超声检查 宫腔内可有正常胎儿，胎盘部分或大部分于切口处 胎盘组织回声影延伸至切口肌层，甚或达浆膜层至膀胱肌层 胎盘基底部有大量多个静脉血池 血流频谱呈多样性，如血流表现低阻，高速呈旋涡状，有动静脉漏可能，为高风险，也可能血流稀疏，为低风险 MRI 清楚的显示子宫疤痕与妊娠囊的关系 盆腔提示: 子宫肌层不连续 妊娠囊几乎位于宫腔外 宫腔、宫颈管内空虚，无妊娠组织 子宫前壁峡部相当于子宫疤痕处肌层缺失 CSP妊娠囊位于子宫前壁下段肌层内，增大并向膀胱突出。 子宫峡部前壁示反“3”字征（箭头）。 孕囊位于其后方。 血HCG测定 血HCG值与正常妊娠没有差别，或因胚胎停育而低于正常。临床上血HCG测定主要用于监测