胸痛诊断思路及对策技术方案.ppt

主动脉夹层-分型 DeBakey Ⅰ型 DeBakey Ⅱ型 DeBakey Ⅲ型 Stanford A型 Stanford B型 急性主动脉综合征-病因 主动脉动脉粥样硬化 主动脉中层囊性坏死-常见于Marfan综合征 炎症性病变-梅毒、结核、细菌、病毒… 自身免疫性疾病-SLE、白塞病… 外伤性因素-外伤、心导管手术 急性主动脉综合征-临床症状 主动脉瘤 侵蚀或压迫邻近组织引起胸痛或压迫症状；破裂时可出现剧烈胸痛并迅速致死 主动脉夹层 内膜撕裂性疼痛，夹层血肿形成，相关动脉闭塞所致相关症状（神经、循环、消化…），邻近组织受压 双侧肢体测血压差增大超过30mmHg 夹层发生破裂时迅速出现严重休克并继而猝死 主动脉壁内血肿及主动脉穿透性溃疡 胸痛，有自限性，发生破裂的机会较少 急性主动脉综合征-辅助检查 X线检查 心电图 超声检查 超高速CT及MRI检查 血管造影 主动脉夹层-辅助检查 急性主动脉综合征-指南及流程推荐 2010年ACC/AHA 胸主动脉疾病(TAD/AoD）诊断和治疗指南 诊断流程 治疗疗程 TAD/AoD诊断流程-认知 评估及认知具有TAD/AoD风险的患者 合并胸痛或腹痛症状 晕厥发作 灌注不足症状（神经系统、肠系膜、心肌、肢体缺血 TAD/AoD诊断流程-床旁风险评估 集中进行床旁检查前风险评估 高危基础病：Marfan综合征、结缔组织病、阳性家族史、已知主动脉瓣膜疾病、近期主动脉内操作、已知主动脉瘤病史 高危症状：突发性的撕裂样/刀割样锐痛 高危体征：奇脉、两侧肢体血压差增大、局灶性神经症状、新发主动脉瓣杂音、低血压或休克状态 有以上任一项为中危，两项或以上为高危，余为低危 TAD/AoD诊断流程-诊断方案评估 低危：根据临床表现给予相应诊断方案，明确为其他疾病后改为其他方案治疗；如发现不可解释的低血压状态或胸片下纵膈增宽则仍考虑进一步动脉影像学检查TAD/AoD 中危：根据ECG、胸片、既往病史等资料进一步排除其他特殊疾病，不能排除时尽快进行动脉影像学检查TAD/AoD 高危：尽快安排外科会诊及进行动脉影像学检查（经食道心脏彩超、CT、MR） 如果确诊急性主动脉综合征进入治疗流程 不能确诊但无法完全排除，必要时再次复查影像学 TAD/AoD治疗流程-启动 确诊后立即联系外科会诊，必要时安排机构间转诊 双上肢血压评估、血流动力学指标监测、卧床休息 非休克状态 控制心率：静脉用β受体阻滞剂（可选地尔硫卓或维拉帕米）目标心率＜60次/分 镇痛：静脉用阿片类药物，目标为胸痛消失 如经镇痛等处理后收缩压仍＞120mmHg则给予静脉用血管扩张剂（硝普钠、乌拉地尔），目标为维持组织灌注的最低可耐受收缩压，一般要求＜120mmHg 休克状态：抗休克，严密监护下尽快安排急诊手术 TAD/AoD治疗流程-手术 可选外科手术或介入治疗手段 主动脉壁内血肿及穿透性溃疡处理 积极的控制心率血压及抗动脉粥样硬化治疗 手术处理-存在争议，术后复发机会较大 发生破裂机会较少 通过血栓机化过程完成自身修复 肺动脉栓塞 肺动脉栓塞-ECG （SⅠQⅢTⅢ） 肺动脉栓塞-指南及流程推荐 2008 ESC肺动脉栓塞诊断治疗流程 高危表现：低血压、休克、晕厥及心脏停搏 决定风险评估及后续处理流程 可疑非高危肺动脉栓塞诊断流程 可疑高危肺动脉栓塞诊断流程 误区一 未能详细全面询问病史 对不典型胸痛的临床表现认识不足，造成漏诊 老年人心绞痛甚或心梗：呼吸困难或充血性心衰 糖尿患者 ：伴发神经病变，无痛性心肌缺血 下颌痛；剑突下疼痛 即使典型心绞痛患者，静息心电图正常者占50%-80% 少数心绞痛发作时，可无异常心电图，对这些患者应作进一步的相应检查 “冠心病”的临床误区及对策 误区一 依据病史诊断心绞痛时，未能全面评价胸痛的几个特点 痛的部位 痛的性质 痛的时程 痛的诱发因素 痛的缓解因素 有无放射痛 有无伴随症状（大汗、濒死感） “冠心病”的临床误区及对策 误区二 对辅助检查认识、分析不足 未仔细分析及评估发病时的心电图，认为心电图ST-T改变都等于心肌缺血、冠心病 常见情况： 1. 非特异性ST-T改变：忽视动态变化 2. 早期复极综合征：ST段呈J点抬高或弓背向下抬高 不能仅凭一次心电图诊断“心肌缺血” ，应观察有无动态改变及寻找和对比以往心电图 冠状动脉器质性或功能性狭窄引起的各种心电图改变，并非心肌缺血、损伤或坏死所特有 “冠心病”的临床误区及对策 ST-T改变并非心肌缺血所特有 可见于其他器质性心脏病 -高血压病 -心肌疾病 -心包疾病 可见于电解质紊乱 可见于药物影响 可见于其他系统疾病（胆道、脑） 可见于正常