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各位管理员： 随访时有下列症状的患者，应对其患者填写《重性精神疾病应急医疗处置知情同意书》、《重性精神疾病应急医疗处置记录单》，并将其录入重性精神疾病数据分析系统。 适应症： 1. 突发、或原有疾病急剧恶化的重性精神疾病，出现或可能出现对自身的伤害、或对他人造成伤害、或对财物造成重大损失、或严重扰乱社会治安等情况 2. 急性或严重药物不良反应 程序： 1、实施应急医疗处置前，患者家属或者监护人在《重性精神疾病应急医疗处置知情同意书》上签字同意。 2、应急医疗处置完成后，执行医生填写《重性精神疾病应急医疗处置记录单》 表1-8　重性精神疾病应急医疗处置知情同意书 接受应急医疗处置人员姓名：　　　　　　　　　　　　性别：　　　　年龄：　　　 　 现住址：　 省(自治区、直辖市)　 　市(地、州、盟)　 　县 (市、区)　　　街道 (乡、镇)　 　社区（村）　　　号 应急医疗处置单位（全）：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 根据目前所掌握的资料，现对患者提出如下医学意见（在相应处填写或划“√”）： 该人员为（疾病名称）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　疾病的（ 患者　疑似患者 ）。由于（ 已经　可能 ）出现（ 危险行为　自伤自杀行为 严重或急性药物不良反应 药物过量 ），（ 已经　将给 ）本人或他人的身体、财物造成损失，需要通过医疗措施予以制止或避免。 根据现场情况判断，必须立即对该人员采取（ 现场临时性应急医疗处置 精神科门诊留观 精神科紧急住院治疗 ）措施。一旦病情得到控制，对本人或他人的危险基本消除，这种措施将予以解除。 以上医学意见已送达该人员的（ 监护人 家属 ）；因客观原因（注明原因：　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　），本医学意见不能立即送达该人员监护人（家属），则由公安机关现场执行公务的人员签字证实。 精神科执业医师（1）：　　　　　　　　　　　　 　时间：　　　年　　月　　日　　时 精神科执业医师（2）：　　　　　　　　　　　　 　时间：　　　年　　月　　日　　时 监护人（家属）意见：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 监护人（家属）签名：　　　　　　　　　　　　　　 联系电话： 时间：　　　年　　月　　日　　时 参与现场处理的公安机关名称（全称）：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 公安机关公务人员：　　　　　 　 警号：　 　　 联系电话： 时间：　　　年　　月　　日　　时 《重性精神疾病管理治疗工作规范》附件1表1-9 重性精神疾病应急医疗处置记录单 应急医疗处置单位： 　　　　　　　　　　　　　　　　 患者姓名 性别 年龄 患者编号（非本地患者填身份证号） 第一处置地点 报告人 报告时间 报告途径 报告人身份 （划√） 监护人 亲属 目击者 警察 社区管理者 其他 处置开始时间 处置结束时间 现场情况简要描述（包括患者当时的表现、人员财产损失、大致处置过程等情况） 执行人员 精神科医师1：　　　　　　　　　精神科护士1：　　　　　　　 精神科医师2：　　　　　　　　　精神科护士2：　　　　　　　 公安机关名称： 签字人： 处置缘由 （划“√”） ①轻度滋事 ②肇事肇祸 ③其他危险行为 ④自伤自杀行为 ⑤急性或严重药物不良反应 ⑥其他情况：　 　　　　　　　　　　 主要处置措施 （划“√”） ①　现场临时性处置 ②　精神科门诊/急诊留观 ③　精神科紧急住院 ④　会诊 ⑤ 其他：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 诊断 确定诊断：　　　　　　　　　　　　　 疑似诊断：　　　　　　　　　　　　　 处置性质 自愿治疗 ②保护性治疗 ③强制性治疗 资料移交 ① 精神科门诊 ②精神科住院部 ③基层医疗卫生机构 ④精防机构 处置效果 ① 有效 ②　部分有效 ③　无效 处置对象来源 当地常住，已经纳入重性精神疾病管理治疗 当地常住，没有纳入重性精神疾病管理治疗 非常住居民 费用支付方式 自费 ②免费 填报人：