结石病例讨论分析.pptVIP

病例讨论资料 病 历 摘 要 患者韦XX，女性，44岁。因“左腰部疼痛伴有头晕，恶心，呕吐1周”入院。有尿少，无畏寒发热，无肉眼血尿。体检无特殊。 无心衰及明显酸中毒电解质混乱。 门诊超声检查示：“双肾重度积水，双侧输尿管结石并上段扩张。 肾功能：肌酐 780umol／l。 收入肾内科，当日经会诊后转入泌尿外科。 下一步诊疗措施？ A：先透析治疗 B：ESWL C：膀胱镜逆行插管 D：经皮肾穿暂时尿流改道 E：急诊输尿管镜碎石 F：其他 转入我科后急诊行双肾穿刺造瘘术，平均每日引流尿液左侧1050毫升，右肾100毫升左右。 泌尿系平片显示：双侧输尿管下段结石（11月17日）。 4日后复查肾功能正常。 下一步诊疗措施？ A：ESWL B：输尿管镜碎石 C：切开取石 D：腹腔镜取石 E：双侧同期OR分期 F：其他 次日行同期双侧输尿管镜气压弹道碎石术。手术过程顺利，术中见右侧输尿管下段有一狭窄环，通过狭窄处可见结石，较多肉芽组织包裹。左侧输尿管下段可见结石，气压弹道粉碎结石，留置双J管。 术后复查平片示左输尿管中下段有碎石堆积。 下一步诊疗措施？ A：ESWL B：再次输尿管镜清石 C：口服排石药物保守治疗 D：拔除双J管 E：其他 先予以出院，待1个月拔除支架管后让其自行排出。 08-01-7日返院拔管，拔管前尿常规：白细胞+++，脓细胞+，KUB见输尿管中下段有一相对较大结石约0.5厘米，建议患者门诊行抗感染治疗及震波碎石后拔管，震波后结石粉碎，拔出双J管。 拔管后2天后患者出现左腰部胀痛并高热，伴恶心呕吐。电话咨询后，建议患者立即返院就诊，因患者住处交通不便（霜冻灾害）未能返院，于当地医院抗感染治疗，体温可恢复正常。 一月余后返我院就诊，急查肾功:217 umol／l，钾 3.15 umol／l，门诊行输尿管插管未成功，于距管口6-7厘米处受阻，遂行左肾穿刺造瘘术，引流脓性尿液，培养药敏提示亚胺培南敏感，收入院治疗。 下一步诊疗措施？ A：再次ESWL B：输尿管镜扩张并清石 C：开放手术 D：其他 行左输尿管镜检术，进镜7厘米可见输尿管严重狭窄，放置3号导管引导，电凝钩内切开后继续进镜，因狭窄段较长，且无法保证导管是否在正道内，故结束手术，立即行输尿管造影，可见导管位于正道。 下一步诊疗措施？ A：输尿管扩张术 B：再次输尿管镜内切开、扩张治疗 C：开放手术 D：其他 10日后行第二次手术，放置斑马导丝，沿导丝行输尿管扩张，F6#输尿管扩张管可通过，F8#扩张管受阻，行输尿管镜检，因扩张后输尿管内出血，视野不清晰，且狭窄段长，无法继续进境，放置F6#双J管一条后结束手术。 出院后嘱患者夹闭造瘘管，自行排尿，2个月后考虑拔管。 早期效果好，后因出现尿量减少，腰胀，再嘱其开放造瘘管引流尿液。 08-6-5出现少尿伴发热3天，门诊尿常规白细胞+++，脓细胞+。超声：左输尿管中段结石并左肾轻度积水，右肾萎缩。 考虑为双J管引流不畅并感染，拔除双J管。见双J管内有结石堵塞（管壁水垢样壳）。 造瘘管造影显示：左输尿管中下段狭窄。 下一步治疗措施？ A：再次内镜处理 B：开放手术 C：输尿管球囊扩张 D：长期置管定期 更换 E：放置输尿管金 属支架 F ：其他 A：再次内镜处理 B：开放手术 C：输尿管球囊扩张 D：长期置管、定期更换 E：放置输尿管网状金属支架 F ：其他（膀胱肌瓣输尿管成 形术） 科内病例讨论：因患者中下段输尿管长段狭窄（约5-6厘米），开放输尿管狭窄段切除吻合术可能因输尿管缺损过长，无法吻合。故仍应选内腔镜治疗。同时将原小号肾造瘘管（6F）更换为大腔道造瘘管，使引流更畅通。 行经皮肾穿刺造瘘术+输尿管内切开术 先行PCN放置F14#造瘘管， 然后行输尿管镜内切开，术中发现狭窄段长约5厘米，内切开镜子可后通过狭窄段，见狭窄近端大量肉芽组织增生及少许包裹结石， 用异物钳取出结石，继续扩张、进境至肾盂，退镜见管腔扩大、通畅，放置F5#双J管2条。 出院后仍嘱患者夹闭造瘘管，自行排尿，2个月后考虑拔管。 出院后早期尿量及肾功能正常，但随后又逐渐出现尿量减少，腰胀，需定期放开肾造瘘管引流尿液。  曾于门诊行输尿管扩张术（扩张至F12#），效果欠佳，输尿管仍反复狭窄。 定期更换双J管至今。 现患者肌酐140-150umol左右，电解质正常，尿液混浊（顽固性感染），无法拔除肾造瘘管。 下一步治疗措施？ A: 永久放置双J管，定期更换 B: 永久留置肾造瘘管 C：肠代输尿管术 D：输尿管网状金属支架 E：其他(输尿管膀胱角吻合术）