李妙平脑出血护理概要.ppt

瞳孔监测 正常瞳孔 正常人瞳孔 呈圆形 边缘整齐 两侧对称、相等， 对光反应灵敏 在自然光线下直径约为2.5mm ~4mm。 瞳孔监测 通常随着昏迷加深，瞳孔相应扩大，对光反射逐渐减弱至消失。 瞳孔改变的差异，常显示脑部病变部位的不同。 丘脑、下丘脑受损-瞳孔中度缩小，对光射存在。 中脑损害引起瞳孔散大，对光反射消失。 脑桥病变导致瞳孔小如针尖 瞳孔监测 当发现双侧瞳孔大小不一致时，须确定何侧为异常。 小脑幕切迹压迫动眼神经时，最早出现该侧瞳孔改变，先是短时缩小后才扩大； 颈交感神经麻痹综合征（Horner syndrome）时，该侧瞳孔缩小，但对光反应正常。 血压监测 血压升高的原因 1 紧张、烦躁 2 Cushing 反应（呼吸深慢、脉搏缓慢有力、血压升高，为脑疝典型期表现） 3 原有高血压 血压监测 急性脑出血时血压升高是颅内压增高情况下保持正常脑血流量的脑血管自动调控机制。 降压药的使用仍有争议，过快降压可致低灌注或脑梗死，持续高压可致脑水肿恶化。 舒张压建议维持在100mmHg水平，但须小心，防止个体对降压药特别敏感。急性期后可常规用药控制血压。 病情监测 1.头痛 是脑出血常见症状之一，应监测头痛的原因、部位、性质，持续阵发性加剧并伴有喷射性呕吐是高颅压的表现，尤其伴有意识障碍应警惕脑疝发生。 2.呕吐 高颅压所致呕吐为喷射性，呕吐物为咖啡色提示可能有应急性溃疡。 病情监测 3.出入水量与尿量 脑水肿、颅内压增高时常用大剂量脱水剂，可导致肾功能受损和水电解质紊乱，应严密监测。 4.腹部情况 观察病人是否有腹胀，二便是否正常。 病例介绍 患者，何满球，男，70岁，因“四肢震颤1年余”于2015年2月29入住神经内一区。查体神志清，无特殊。3月4日，患者出现神志转差，呈嗜睡状，左侧肢体肌力0级，右侧肢体肌力3级，肌张力高。查CT结果提示:1.右侧额叶脑出血，2.蛛网膜下腔出血。 病例介绍 患者由神经内一区车床转入，转入后患者即行右侧额叶血肿钻孔引流术。术后每天主管医生予尿激酶U，血肿腔引流管注入。3月10日，复查CT血肿基本吸收，3月11日，拔除血肿腔引流管。患者左侧肢体肌力0级，右侧肢体肌力较前好转，Ⅳ级。 常用护理诊断 1.意识障碍 　与脑出血有关。 2.潜在并发症 　脑疝。 3.潜在并发症 　消化道出血。 常用护理诊断 4.生活自理缺陷 　与肢体瘫痪有关。 5.有皮肤完整性受损的危险 　与意识障碍和肢体瘫痪致长期卧床有关。 6.有废用综合征的危险 　与意识和运动障碍及长期卧床有关。 护理计划 1.防止护理并发症。 2.严密观察病情变化，发现异常及时通知医生，迅 速配合抢救。 3.保证病人安全，防止坠床、烫伤、误吸、脱管。 4.保证病人营养的需要。 5.做好生活护理。保持二便通畅。 6.保持肢体功能位，协助病人进行早期康复训练 7.心理护理。 8.病情稳定可对其进行疾病相关知识的保健指导。 术前护理 术前开颅手术常规准备，脑疝病人给予20%甘露醇等脱水剂快速静脉滴入，但如果病人的血压低、出现休克症状则不能应用甘露醇，要扩容升压抢救休克待血压回升再用甘露醇???。  术后护理 （一）一般护理 1.绝对卧床休息4～6周，床头抬高15～30。, 促进脑部静脉回流，减轻脑水肿；保持 病房安静，严格限制探视。 2. 减少不必要的搬动，翻身时注意保护头部， 动作宜轻柔缓慢；避免咳嗽和用力排便。 3.给予持续吸氧，保持呼吸道通畅。 术后护理 4.加床档防止坠床；避免使用热水袋保暖， 5.以防止烫伤。 6.密切观察病情，尤其是生命体征、神志、 瞳孔的变化，及早发现脑疝的先兆症状， 一旦出现，立即报告医生并抢救。 术后护理 7.做好生活护理，保持皮肤清洁，预防压疮，眼睑闭合不全者，涂抗生素眼膏，并以湿纱布盖眼，保护角膜。昏迷和鼻饲病人做好口腔护理，二便失禁者做好会阴及肛周护理。 术后护理 （二）预防护理并发症 1.留置尿管的病人，做好会阴护理， 2.定期更换引流袋（使用抗反流引流袋）， 3.导尿管每2周更换一次，据医嘱留取尿标本做细菌培养，定时开放引流管，锻炼膀胱功能，防止泌尿系统感染。 术后护理 4.翻身时扣背，自下而上，从边缘到中央做扣击，以震动痰液，利于咳出，避免坠积性肺炎。 5.保持床铺平整干燥无碎屑，病人皮肤清洁，按时翻身，受压处加以保护，必要时使用气垫床，防止压疮。 （三）饮食护理 1.急性期给予高蛋白、高维生素、高热量饮食，并限制钠盐摄入（3克/d），因为钠储留会加重脑水肿。 保持大便通畅。便秘者使用缓泄剂，必要时用开塞露通便，切忌大便时用力