临床病历演示文稿.概要.ppt

临床病历探讨 成都中医药大学妇科 曾倩主任医师 1：不孕症 2：早孕-胎动不安 3：外阴营养不良 （一）不孕症 姓名：郑静 性别：女 年龄：27岁 婚姻：已婚 孕产史：G3P0 （二）早孕—胎动不安 * 初诊日期：2007-11-28 病史简介：患者2004年11月行药流，于2005年7月开始未避孕未孕，自诉男方检查正常，于外院监测卵泡和血性激素全套均正常，双方不孕抗体均阴性，并于今年8月在华西附二院行“输卵管通液术”结果是正常。 经带史：17岁月经初潮，5-6/25-30,量中，色鲜红，经血夹膜状物，偶伴腰痛，经前腹部胀痛，无乳胀。Lmp:27/11—现经行第二天，色鲜红，伴腹痛，腰酸胀痛，夹大量膜状物，膜状物排出后腹痛消失，腰酸胀痛减轻，经前烦躁。 平时白带量少，色黄，无异味及阴痒。 诊断：1.继发不孕 2.痛经 辩证：肾虚血瘀 治疗：1.B超检测排卵 2.测BBT 3.寿胎四逆活络效灵丹加减 具体药物： 菟丝子15g 桑寄生15g 川续断18g 醋柴胡10g 枳壳10g 白芍15g 当归10g 丹参10g 炙乳香6g 炙没药6g 鸡血藤18g 益母草15g 4剂 现纳眠可，大便调，夜尿1次/晚，平素情绪可，压力不大，无口干口苦，无手足心发热，脱发甚，舌尖红，舌下静脉曲张，苔薄白，脉弦滑。 二诊日期：2007-12-3 病史同前，药后痛经缓解，服药后无不适主诉。现周期第七天白带量中，色黄，无异味，无阴痒。现脱发甚，口干，纳眠便调，舌红苔薄白，脉弦。 诊治同前 处理：1：测BBT 2：五子四物失效散加减 具体药物： 菟丝子15g 覆盆子10g 枸杞子10g 干地黄10g 当归10g 白芍10g 川芎10g 首乌18g 丝瓜络15g 路路通15g 4剂 三诊日期：2007-12-11 现周期第15天，患者未测BBT,本月监测卵泡结果如下 双附件未见异常 第12天 2007-12-8 右卵巢：1.9*1.7CM 第11天 2007-12-7 右卵巢：1.7*1.3CM 第9天 2007-12-5 最大卵泡 周期 日期 现纳眠可，二便调，口干，舌红苔薄黄，脉弦。 诊断：1.继发不孕 2.痛经 辩证：肾虚血瘀 处理：1：测BBT 2：寿胎五子四逆失效散减阿胶、五味子 4剂 四诊日期：2007-12-17 现周期第21天，LMP:27/11—6天净，量中。 现白带量多，色黄，无异味，无阴痒。 现口干，纳差，无头晕心慌，神差，眠差，多梦，二便调，舌红边有瘀点，苔白黄，脉弦滑有力。BBT高相。 诊治同上 处理：1：寿胎异功散–阿胶＋枸杞子、白芍、首乌、谷芽 4剂 五诊日期：2007-12-20 现周期第24天，BBT高相未降，今日阴道少量出血。色鲜红，质清稀，无血块，无腰腹痛。现纳眠可，二便调，觉头晕。舌红苔薄白，脉弦滑。辅助检查：今日尿HCG阴性。 诊治同上 处理：1：明日查血β-HCG 2：继服上方。 3：如有异常请急诊。 六诊日期：2007-12-21 今日血β-HCG 升高，为9.50mIU/ml 。 处理：1：继服上方。 2：24/12查血β-HCG。 3：继服上方。 七诊日期：2007-12-24 今日血β-HCG示3.86 mIU/ml。现阴道出血2天，量多同以往经量，诉有内膜样物排出，鲜红，无块，腰胀痛，下腹轻隐痛。 LMP:27/11—6天净。 现疲乏，纳差，眠可，小便调，大便结，舌红苔薄白，脉弦 诊断：暗产？ 处理：1：寿胎逍遥失效－阿胶+川