原发性胆管癌的诊断和外科治疗技术方案.ppt

原发性胆管癌的诊断和外科治疗 03七年制 饶尚锐 一、定义 原发性胆管癌（cancer of biliary duct） 指原发于左、右肝管至胆总管下端的肝外胆管的恶性肿瘤。 不包括肝内胆管癌、肝脏胆管细胞癌以及胆管壶腹部癌 二、病因与流行病学 发病原因不明 硬化性胆管炎、胆管结石、寄生虫感染 胆管乳头状腺瘤 少见 我国的发病率约为1~2/10万（胆囊癌的一半） 占恶性肿瘤总数的2% 三、分类与分型 Longmire 分类： 上1/3胆管癌：指发生于左右肝管及其汇合部和肝总管上段2cm以内的癌肿； 中1/3胆管癌：指位于胆囊管到十二指肠下缘的胆总管癌； 下1/3胆管癌：指位于十二指肠下缘以下的胆总管癌 三、分类与分型 Bismuth分型 三、分类与分型 大体分型： 硬化型（上）、结节型（中）、乳头状（下）和弥漫型。 组织分型： 和其他消化道肿瘤类似，以腺癌最多见，还包括有：腺鳞癌、鳞癌等。 转移方式 局部浸润 血管侵犯 淋巴转移 神经侵犯 腹膜腔种植 四、临床症状 胆管癌的临床症状常不十分典型，多表现为消化系统的常见症状，其中进行性、无痛性的黄疸可能是其较有特征的一点 五、诊断 超声（彩色多普勒超声、内镜超声） CT、MSCT、MSCTA MRCP ERCP PTC PET/CT 超声 优点：价格低廉、方便 无创、可重复 肝门区血管壁浸润 门脉癌栓 不足：肥胖、肠气 操作者技术熟练度 CT ①肝内胆管蚯蚓样迂曲扩张，呈“软藤样”征象； ②胆管突然截断或胆管腔不规则狭窄 ③胆管内可见有软组织影 ④能正确判断肿瘤对邻近组织的浸润程度和淋巴结转移，文献报道其敏感性为70％～90％ ⑤CTA 清楚地显示癌肿向门静脉、肝动脉的浸润情况 MRCP MRCP与超声和CT比较有其明显的优势： ① 非侵入性、无创性、无放射性，无需对比，病人易接受； ② 可以清楚地显示整个胆管树的情况，对临床分期和术前评估更准确； ③ 安全，无并发症。 PTC、ERCP、PET／CT “黄金组合” ——准确性达92%以上 显示癌肿较局限，并发症多 PTC：穿刺引流（PTCD） ERCP：十二指肠乳头切开术、支架置术 PET／CT：价格昂贵，其最大意义在于发现远处转移灶。 六、治疗 手术是胆管癌可能得到治愈的唯一手段 外科术式选择应以尽量实现根治性R0 切除为基本原则 不应轻易放弃姑息或根治切除 对于确实无法手术者应积极行引流治疗 放化疗不敏感 手术治疗 根据癌肿所在部位的不同而采取不同的手术方式： ①壶腹部的癌：胰十二指肠切除术、经十二指肠乳头切开术（Hunt术） ②胆总管中段：胆总管局部切除+肝总管空肠Roux-Y吻合术、胰十二指肠切除术 ③胆总管上段：根据不同分期采取不同术式 肝门部胆管癌手术方式： 国际上公认的推荐切除手术 ： Ⅰ型:肿瘤局部切除 Ⅱ型:肿瘤局部切除加Ⅰ段（尾状叶）切除 Ⅲ型:在上述术式基础上附加肝叶部分切除，肝右叶（Ⅲa型）或肝左叶（Ⅲb型）切除 Ⅳ型:全肝切除加原位肝移植 手术治疗所面临的问题 ①术前可切除性的评估 ②术前减黄 ③术前门静脉栓塞 ④联合门静脉/肝动脉切除后重建 ⑤淋巴结清扫 ⑥真正根治 其他治疗 姑息性治疗： 经皮肝穿刺胆道引流术(PTCD) 十二指肠乳头切开术、支架置入术 放化疗不敏感 七、预后 肝门部胆管癌患者预后相对较差，国内外文献报道高位胆管癌的5年生存率为9％一18％。 无癌组织残留、无淋巴结残留是切除术后长期生存的重要因素 总结 肝门部胆管癌并非是一个单一的疾病，它更是一个区域性的疾病，它具有侵犯周围组织、血管、淋巴，并以“跳跃”性形式转移的特点。 手术切除仍然是使肝门部胆管癌惟一的可能获得治愈的希望。 通常的肝门部胆管癌手术能达到R0级切除者尚属少数。 对大多数病人而言，更重要的是争取能达到更好的姑息性效果和更低的术后并发症率。 * * Ⅰ型 Ⅱ型 Ⅲa型 Ⅲb型 Ⅳ型 其中神经侵犯和向周围组织侵 犯认为是胆管癌转移的重要特 点，也是难以根治和高复发率 的首要原因。 肝右动脉 门静脉 门静脉右支 肝左动脉 门静脉左支 肝固有动脉 胆肠吻合口 空肠远侧端