厦门市工伤保险待遇审核表(1-4级)——样表.docVIP

新表1： 待遇审核号: 厦门市工伤保险待遇审核表 用人单位(盖章)： 单 位 地 址：×××××××××××× 联 系 电 话：×××××××× 开 户 银 行：×××××××××× 银 行 帐 号：×××××××××××××××× 填 表 日 期：×年×月×日 厦门市社会保险管理中心印制 申请人 ××× 性别 × 户 籍 地 ×× 相片 (一吋彩照) 身份证号 3502×××××××× 受伤时间 ××× 社保卡号 ×××××××××××× 受伤部位 ×× 伤残等级 ×× 鉴定时间 ××× 医疗起止 ××× 医 疗 及 康 复 费 用 医疗费（元） 康复费（元） 项目 单位已付 社保核定 项目 单位已付 社保核定 门诊 住院 门诊 住院 药 费 药 费 治疗费 治疗费 检查费 检查费 床位费 床位费 手术费 手术费 诊察费 诊察费 鉴定费 鉴定费 其 他 其 他 小 计 小 计 共计： 共计： 停 工 留 薪 期 的 待 遇 住院伙食补助费 住院天数： 伙食补助标准： ；小计： 元 异地 就医 费用 交通费 往返交通费：