流行性腮腺炎疑似病例流行病学个案调查表.docVIP

流行性腮腺炎疑似病例流行病学个案调查表 区（县）国标编码： □□□□□□ 乡街道编码 ________ □□ 年 度: □□□□ 病例编号: □□□□ 一、病例基本情况 1. 报告日期： ____________月______日 □□/□□/□□ 2. 调查日期： ____________月______日 □□/□□/□□ 3. 报告来源： 县级及以上医院 ②乡卫生院或村卫生室 ③个体医生 其它 4. 病例姓名: 联系人姓名: 电话： 5. 性别: 男 女 6. 出生日期: ____________月______日 □□/□□/□□ 或年龄: _______岁 7. 居住地址: _____________________________ 1.幼托儿童，2.散居儿童， 3.学生，4.教师、 □□ 5.工人，6.民工，7.农、牧民，8.医务人员， 9.服务人员，10.公务人员及职员，11.家务及待业， 12.离退休人员 ， 13.其它 8. 外来人口: 是 否 ⑨ 不详 如果是，来自省： _______________ 来京日期： ______年______月______日 □□/□□/□□ 二、免疫接种史 1. 流腮疫苗 ②无 ③不详 □ 2. 如，免疫史来源：接种证接种卡家长回忆 共接种剂____________剂 最后1剂接种日期： ______年______月______日 □□/□□/□□ 三、临床表现 发热______年______月______日 □□/□□/□□ 最高体温 ℃ □□. □ 体温恢复正常日期 ______年______月______日 □□/□□/□□ 头痛： ①有 ②无 ⑨不详 □ 腮腺疼痛： ①有 ②无 ⑨不详 □ 左侧腮腺肿大时间： ______年______月______日 □□/□□/□□ 消退时间 ______年______月______日 □□/□□/□□ 右侧腮腺肿大时间： ______年______月______日 □□/□□/□□ 消退时间： ______年______月______日 □□/□□/□□ 颌下腺肿大： ①有 ②无 ⑨不详 □ 舌下腺肿大： ①有 ②无 ⑨不详 □ 合并症： ①脑膜炎 ②睾丸炎 ③其它 注明__ _ □ 死亡：是 否 不详 如是， 死亡日期______年______月______日 □□/□□/□□ 四、接触史 1. 发病前2天内与其它确诊病例接触是 否 不详 2. 如果是，接触地点： ①医院②学校家中邻居其它__ □ 五、实验室检测 1. 急性期血标本 采集日期： ______年______月______日 □□/□□/□□ IgM抗体： ① 阳性 阴性 IgG抗体滴度： □□□□ 2. 恢复期血标本 采集日期： ______年______月______日 □□/□□/□□ IgG抗体滴度： □□□□ 3. 唾液标本 采集日期： ______年______月______日 □□/□□/□□ 病毒分离 ① 阳性 阴性 4. 尿液标本 采集日期： ______年______月______日 □□/□□/□□ 病毒分离 ① 阳性 阴性 六、病例分类 1．病例最后分类： ①确诊 ②临床诊断 ③排除 □ 2．确诊依据： 流腮病毒分离阳性： ① 是 否 急性期血清IgM抗体阳性： ① 是 否 双份血清IgG抗体4倍增高： ① 是 否 3．疫情性质： □ 如是暴发病例， 首发病例发病日期： ______年______月______日 □□/□□/□□ 首发病例编号： 首发病例姓名： 病例调查员：___________ 实验室检测人员：_______________________