手术病人的安全护理分析报告.pptVIP

手术病人的安全护理 --手术室质量持续改进学习体会 湖北仙桃医院失误对患者无病部位实施手术 新华网武汉11月30日电（记者沈翀、熊金超）就在湖北通城县发生“右腿骨折，左腿手术”医疗事故后不久，湖北仙桃市又出现了一起“左右不分”事件。当地第一人民医院对一左侧腹股沟疝气患者在右侧腹股沟做了手术。 　　受害患者胡伟云是湖北仙桃沙湖镇群合村村民，16日住进仙桃市第一人民医院，被诊断左侧腹股沟有疝气，协议进行手术治疗。18日上午，该院医生胡某对胡伟云进行了疝气手术，由于打了麻醉药，手术当天胡伟云未觉异常。次日早上，她做梦也没有想到被主刀医生告知，其右侧腹股沟也有疝气，这次手术做的不是左侧而是右侧。 　　事后，仙桃市第一人民医院确认患者右侧腹股沟并无疝气，是主刀医生胡某误将左侧手术做成了右侧手术。 　　目前，主刀医生胡某因责任心欠缺已被停职检查，仙桃市第一人民医院承诺承担全部责任。 护理安全概述 手术室的安全管理是整体护理质量的重要组成部分，护理安全已成为衡量护理服务的重要质量指标 注重手术室的各个工作环节的护理质量及持续质量改进以提升服务品质，安全第一，满足病人的手术需求，是手术室医护人员的一项重要工作职责。 持续质量改进CQI（Continuous Quality Improvement) 手术室的持续质量改进 -- 是通过管理临床服务的全部过程，包括病人的安全护理、感染预防、皮肤护理、体位护理等，满足病人对手术室工作人员所提供的护理服务品质的需要 更注重过程管理、环节质量控制 以患者为中心 设定的标准只是最低的要求 是预防，非查核 是持续性 所有人都参与  手术室风险管理是安全管理的基础和前提，是保障病人护理安全的必要条件。 目标： 1.提高护理质量 2.防止意外事件的产生 1.病人 预防对 2.工作人员 的损害 3.资产 风险预防管理 --是对病人、护理人员可能产生的潜在的风险进行识别、评估，采取正确决策把风险减至最低的管理过程。 护理不良事件主要原因分析 护理安全 风险教育:用已发生的风险事件作为教材，提高相关人员对手术风险的认知水平；增强责任感和防范意识；加强专业训练，养成良好习惯；按规章、按程序办事；加强新设备使用的培训。 要保证护理质量就必须有护理安全管理制度的保障；要注意护士专业素质的提高和新护士的岗位培训及带教工作。 建立手术室管理手册，在工作中有章可循、有据可依。是工作行动指南，每个人都必须在每一个工作环节上遵循操作规程，便于按章办事，举一反三，就可能将差错或事故消灭于萌芽状态。 对于手术室的护士来说，注重细节、认真地做好每一个手术步骤是很重要的！ 手术室护理安全隐患管理---10 手术标本应在离体后及时记录标本科目（尤其左右，数量等信息），以保证组织名称正确，同时应及时用福尔马林固定标本，保证组织细胞形态，以免影响诊断结果。 手术室护理安全隐患管理---11 运送病人时，推车者靠近病人头侧，运送途中注意观察病人情况变化，上好床档，特殊病人适当注意使用保护性约束带进行固定。 Company Logo * * * * 2011年7月，临汾市尧都区眼科医院发生白内障患者手术感染事件。临汾市尧都区眼科医院7月16日上午施行的15名白内障手术患者中有7名相继发生术后内眼感染。7月19日接到临汾市卫生局关于该事件的报告，立即组织专家组赶赴该院，与临汾市专家组共同开展医疗救治和实地调查，7名患者内眼感染得到有效控制，其中6名病情明显好转，1名行眼球内容物去除术后病情稳定。经调查，该事件为医院感染所致，致病菌为绿脓杆菌。手术器械消毒灭菌不规范，存在明显安全隐患。 西安交大附属医院发生的医院感染事件 消毒液皮肤烧伤 皮肤损伤 静脉炎 负极板烧伤 * 中国（左）与美国（右）近五年护理不良事件的调查对比分析（2008） 序 号 事 件 例 数 百分比（%） 1 感染 358 11.14 2 手术或手术后并发症 334 10.72 3 给药错误 258 10.48 4 抢救延误导致死亡 169 9.13 5 异物遗留 129 7.12 6 手术部位错误 108 5.2 7 输血意外 74 3.04 8 火灾 32 1.45 9 病人走失 30 1.18 序 号 事 件 例 数 百分比（%） 1 病人自杀 464 17.48 2 手术部位错误 455 17.14 3 手术或手术后并发症 444 16