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;每个事故都有多种类型的原因造成:设备、行为、管理组织、环境等。
事故分析的目的不在于追究责任,而是为了找出预防事故再次发生的方法。
;事故树分析法起源于故障树分析法(简称FTA),是安全系统工程的重要分析方法之一,是一种演绎的安全系统分析方法。
图中各原因事件用不同的逻辑门联结起来,这样得到的图形象一棵树。
主要用途:分析计算可能发生事故的原因和概率,并进行定性定量的计算,制定整改措施。也可用于已发生事故的分析。
;从顶上事件开始,采取演绎分析方法,逐层向下找出直接原因事件,直到所有最基本的事件为止。每一层事件都按照输入(原因)与输出(结果)之间逻辑关系用符号连接起来。这样得到的图形就是事故树。
事故树采用的符号包括:事件符号、逻辑门符号、转移符号三大类。
;矩形符号
矩形符号表示顶上事件和中间事件。顶上事件位于事故树的顶端。中间事件是位于顶上事件和基本事件之间的事件,是需要往下分析的事件。
;圆形符号
圆形符号表示基本原因事件即基本事件,是不能再往下分析的事件,故位于事故树的底部;菱形符号
它表示省略事件,即表示事前不能分析,或者没有再分析下去的必要的事件。;房形符号
房形符号表示正常事件,是正常状态下发生的正常事件。;事件符号原则上有上述四种,其中只有矩形符号是必须往下分析的事件,其余三种都是无须进一步分析的事件,故将此三者合称为基本事件或底事件。
;逻辑门符号是表示相应事件的连接特性符号,用它可以明确表示该事件与其直接原因事件的逻辑连接关系。
;与门
可以连接数个输入事件E1、E2、……、En和一个输出事件E,表示仅当所有输入事件都发生时,输出事件E才发生的逻辑关系。;或门
可以连接数个输入事件E1、E2……En和一个输出事件E,表示至少一个输入事件发生时,输出事件就发生。
;非门
表示事件E输入就得不到作为结果事件A输出,或者必须不输入E事件,才能得到结果事件A的输出。单独发生时,A事件都可以发生。其表达式为:
;条件与门:表示输入事件不仅同时发生,而且还必须满足条件A,才会有输出事件的发生
;条件或门:表示输入事件至少有一个发生,在满足条件A的情况下,输出事件才发生。
;事故树;;中法水务以及苏伊士环境所说的事故树要简单的多,不涉及逻辑门和定性定量计算。
主要用途:用于分析已经发生了的简单的事故,找出事故的最终原因,并制定整改措施。
;中法水务所谓的事故树;事故树分析程序;了解与事故有关的环境、设备、工艺、操作程序、当事人情况,参考本单位和集团以前发生的事故情况等。
事故分析需要团队合作:
事故目击者
安全专业人员
当事人
管理决策者
有关的专业人员
;所谓顶上事件,就是我们所要分析的对象事件。
确定顶上事件时,要坚持一个事故编一棵树的原则且定义明确。
;原因事件是指与事故有关的原因,包括设备等硬件故障、软件故障、人为差错以及环境因素。;事故树的分析最好是从顶上事件(事故的最终结果)向下分析,这样的好处在于:
不会遗漏原因事件;
便于检查;
编写方便。;练习1
工程公司老板王总来到了解放路的施工工地。在工地上,有一个工人用四川话大喊了什么,然后打了打手势,往上看了看。之后,他走进了房子里开始涂墙。在走廊边,一个留着胡子的年轻人深情地注视着一个长发飘飘,穿着牛仔服的人,含情脉脉地说着话。
上面所述皆为事实,100%准确。
根据上述事实,填写表格,确定阐述内容是正确、错误还是未知?;练习1;练习1;只列出可靠的事实
不要判断或者推测
用简单的句型来描述(主语+动词+谓语)
只在有违反规定或惯例的情况下使用否定句型;针对以下事故将各原因事件按逻辑顺序串在一起:
;练习2 ;从顶上事件其向下一步步往回溯源,并回答下面的问题:
下一层的事件一定会导致上一层事件的发生吗?
我们是否考虑了所有的因素?(人、设备、环境、管理?);在某工地脚手架模板制作安装过程中,施工单位操作工吴某(52岁)在支模时(佩戴有安全帽和安全带防护用品),在移动至下一个工作面时,松开已扣紧的安全带,在移动过程中不慎从约6米的高处坠落,太阳穴撞击地面碎石,,吴某当场死亡。事后了解到,该员工未按要求使用双钩五点式安全带,穿的鞋不防滑,现场缺少防护网。
;事故树练习1;某公司承包商在进行管网开挖作业。上午11时,开挖深度已达2米左右,合作公司安全巡视人员到达现场,查看现场情况后,特别提醒承包商人员“必须增加安全支撑措施,防止坍塌”。之后11:40离开现场。
承包商在后续施工时,开挖至3米深度时,仅在管道北侧打钢管桩并结合木板作为支护,南侧没做任何防护,就令工人下到坑内作业。下午4时35分,当抢修进行到最后即将结束时,作业坑南侧由于土壤被水长期浸泡,且缺少支护,突然发生塌方,造成坑内南侧作业的一名承包商人员被掩埋。
现场人员立即报告了120急救中心和119消防,
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