「新特約表單_診所」下載.docVIP

醫事服務機構申請為全民健康保險特約診所填表須知 壹：申請書部分 一、申請辦理業務欄勾選辦理之業務，應符合「全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法」及相關法規之規定。 二、診所名稱及印章應與當地衛生主管機構核准登記之名稱完全相同。 三、診所開業地址應與當地衛生主管機關核准登記之地址完全相同。 貳：醫事服務機構基本資料表部分 一、診所代號為當地衛生主管機關發給，請向當地衛生主管機關申請後填入。 二、診療科別請依當地衛生主管機關核准登記之科別勾選。 三、醫事人員數欄內請填入領有執業執照之各類醫事人員人數。 四、診所設備欄請依衛生主管機關登記設置之設備填寫。 五、醫事人員簡歷欄位填寫醫師、中醫師、牙醫師、藥師、藥劑生、醫事檢驗師、醫事檢驗生、醫用放射線技術師（士）、護理師、護士、助產士、物理治療師、物理治療生、職能治療師、職能治療生、聽力語言治療人員及營養師17類人員，本表不敷使用時，請另以附頁說明，並檢附該等醫事人員執業執照正反面影本。 六、專科醫師資格欄不限填一科（有填寫者，請檢附該專科證書影本）。 七、醫事服務機構性質勾選合夥，應檢附經該管法院公證之合夥文件影本（應註明與正本相符）；勾選財團法人者，如開業執照未冠財團法人字樣，請檢附衛生署許可證明影本及該管法院登記之證明文件影本（應註明與正本相符）。 八、單位所得稅統一編號請向當地稅捐機關申請後填入。 九、診所申辦分娩業務及洗腎業務者