甲型H1N1流感病例流行病学调查报告.docVIP

№： 甲型H1N1流感病例流行病学调查报告 一．基本情况 1．患者姓名： ，性别：男、女□， 出生日期： 年 月 日， 岁 2．职业： ，工作单位： ， 学校与班级： 。 3．家庭住址： 市 县/区 镇/乡 街道 村 门牌号 4．住宅电话： ，手机： ，其它联系方式： 。 5．如果患者＜14周岁，应填写其监护人姓名 ，联系方式： 。 6．一起居住人员：父□ 母□ 姐□ 妹□ 兄□ 弟□ 其他人（ ） 二．发病就诊经过和既往史 1．发病日期： 年 月 日，首次就诊日期： 年 月 日 2．首诊医疗机构名称： ，诊断： 。 3．发病时临床表现：体温 ℃、发热□ 咽痛□ 畏寒□ 咳嗽□ 咳痰□ 头痛□ 鼻塞□ 打喷嚏□ 流涕□ 乏力□ 胸闷□ 气促□ 呼吸困难□ 腹泻□ 恶心□ 呕吐□ 肌肉酸痛□ 关节酸痛□ 结膜炎□ 4．就诊经过：甲型流感病毒核酸： 、血常规： 、胸片： 5．治疗： 。 6．既往史：曾患是否有慢性基础疾病□（疾病名称： ） 吸烟□ 怀孕□ 服用抗病毒药物□ 服用抗菌素药物□。 发病前1年是否接种过季节性流感疫苗？ 是□ 否□ 不清楚□ 发病前1年是否接种过甲型H1N1流感疫苗？ 是□ 否□ 不清楚□ 三．流行病学调查 1．接到疫情时间： 年 月 日 时 分，向上级报告时间： 日 时 分。 2．确诊单位： ，网上报告时间： 年 月 日 时 分。 3．病例分类： 疑似病例□ 临床诊断病例□ 确诊病例□ 4．流行病学史： 发病前7天情况： 。 5．目前病情：T ℃、其它情况 。 6．负责居家隔离的医疗机构： 。 7．治疗情况： 。 8．密切接触者一览表： 密切接触者人数： 人，发热人数： 人。 序号 姓 名 性 别 出 生 日 期 联系电话 家 庭 住 址 体温 ℃ 1 2 3 4 5 6 7 说明：若是学校聚集性暴发，应将密切接触者情况表另行填写，附在报告后边。 四.处 理 1．填写居家治疗、隔离告知书和提示卡，并由本人签字，做好登记。 2．对患者家庭进行随时消毒。 3．对密切接触者进行健康宣教，说明注意事项等。嘱其若有甲型H1N1流感症或体征时，应及时到二级以上医院就诊。 4．由 医院派医护人员对患者进行居家治疗、每日二次测量体温、询问病情等。 5．由 社区负责对患者居家隔离治疗期间的各项防控工作，并按规定做好该社区内的甲型H1N1流感各项防控工作。 6．发放宣传品。 7．卫生局明确密切接触者的居家观察、社区的宣教与防控等后续工作由 医院和 社区负责。 8．由 学校每日向防保站进行甲型流感零报告和各班级的异常情况报告。 五.小 结