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止凝血机制的基础理论 南京市儿童医院SICU 戴旺 前 言 人体的正常止血机制包括 血管、 血小板、 凝血系统 抗凝系统 纤溶系统 正常止血机理、凝血过程概述 止血是指由出血开始到出血停止的整个过程 凝血仅指血浆形成纤维蛋白凝块这一过程。 一、正常止血机制 第一期为血管期： 当微血管损伤后，血管平滑肌通过交感神经的轴突反射使血管收缩（历时15---30秒）。使血流缓慢以利于初期止血。 内皮损伤后所暴露出的胶原纤维，所释放的组织因子为启动凝血过程奠定了基础。 单纯血管收缩在止血中所起的作用是短暂的。 第二期为血小板期：血管收缩，血流减慢有利于血小板的粘附反应，聚集变性的血小板所释放的血管活性物质继而又加强了血管收缩使血流更为缓慢，更有利于血小板的进一步沉积与粘附。由于血小板的粘附，聚集变性，从而迅速形成血小板白色血栓。 第三期为血液凝固期：聚集变性的血小板因其膜发生改变，而为凝血过程提供了必需的磷脂表面（PF3），且在血流缓慢的情况下，各种已激活的凝血因子更易发生作用，进一步形成一个以血小板栓为核心的凝血块，即红色血栓，从而起到持续止血的作用。 二、正常凝血过程 凝血是一个复杂的逐步扩大的连锁反应进程。凝血是一系列血浆凝血因子相继被激活的过程，最终结果是生成凝血酶，形成纤维蛋白。 参与凝血的因子很多，其名称、作用途径及是否依赖维生素K的情况见下表。 1、凝血因子的名称及特点 （续前表） 注：PK、HMWK没有编号， VI 实际不存在 2、瀑布学说 1964年提出凝血瀑布反应(coagulation cascade)学说 内、外原性凝血途径(intrinsic 、extrinsic coagulation pathway)；共同途径（common coagulation pathway)。 第一阶段：凝血活酶(thromboplastins)生成 第二阶段：凝血酶(thrombin)生成 第三阶段：纤维蛋白(fibrin)生成。 凝血机制 1．凝血过程的瀑布学说 内源凝血途径（intrinsic pathway） 是指由FXII被激活至FIXa-VIIIa-Ca2+-PF3 复合物形成过程。 外源凝血途径（extrinsic pathway） 是指从TF释放到TF-VIIa-Ca2+复合物形成的过程。 共同凝血途径（common pathway） 是指从FX的激活到纤维蛋白形成的过程。 它是内、外凝血系统的共同凝血阶段。 内源性凝血途径：当血管壁损伤，内皮下组织暴露，血液中FXⅡ被内皮下胶原激活为FXⅡa；少量FXⅡa与高分子量肽原（HMWK)结合，使激肽释放酶原（PK）转变为激肽释放酶（K)，是K与HMWK可迅速反馈激活大量FXⅡ，FXⅡa则激活FXⅠ，FXⅠa与Ca激活FⅨ，FⅨa与Ca2+、FⅧa、PF3共同形成复合物，使FX激活为FXa。 外源性凝血途径：是指参加的凝血因子并非全部存在于血液中，还有外来的凝血因子参与止血。这一过程是从组织因子暴露于血液而启动，到因子Ⅹ被激活的过程。 谢谢！ * * 第四期为血栓动力学变化期（血管修复期）：凝血块的收缩有利于血管裂伤的愈合，存在于血管壁的凝血块反复地激活纤溶系统而使其自身被溶解，血管内皮的再生使微血管基本上恢复正常状态。 凝血过程 (瀑布学说) 凝血过程大体上分为三个基本步骤： ① 凝血酶原激活物形成 ② 凝血酶原 凝血酶 ③ 纤维蛋白原 纤维蛋白 不存在 VI + 内源 Christmas因子，AHF B Ⅸ — 内源 抗血友病甲因子 Ⅷ + 外源 稳定因子 Ⅶ — 共同 易变因子 Ⅴ — 全部 钙离子 Ⅳ —,内皮细胞表达 外源 组织因子/TF Ⅲ + 共同 凝血酶原thrombin Ⅱ — 共同 纤维蛋白原 Ⅰ 依赖维生素K 作用途径 同义名称 因子 + 共同 Stuart-Prower因子 Ⅹ — 内源 血浆凝血活酶前加速素，抗血友病球蛋白C Ⅺ — 内源 高分子量激肽原 HMWK — 内源 激肽释放酶原 PK — 共同 纤维蛋白稳定因子 ⅩⅢ — 内源 Hegeman因子，接触因子 Ⅻ 依赖维生素K 作用途径 同义名称 因子 凝血过程 (瀑布学说) 凝血过程大体上分为三个基本步骤： ① 凝血酶原激活物形成 ② 凝血酶原