直肠及肛管疾病解析.ppt

东南大学附属中大医院 直肠肛管疾病 第一节 先天性巨结肠 一．病因 位于直肠、乙状结肠壁肌层的神经丛和粘膜下神经丛内的神经节细胞缺如，致肠管持续痉挛，形成功能性肠梗阻，引起近端结肠继发扩张。 二．临床表现 １．顽固性便秘：常需灌肠、开塞露 ２．呕吐 ３．腹胀，有时可见肠型 ４．全身营养不良 三．诊断 １．临床表现有慢性不全性肠梗阻 ２．腹部X-ray 检查：可见扩张充气的结肠影 ３．钡剂灌肠：钡剂残留超过24小时 同时观察痉挛肠段的长度 ４．活体组织检查：取直肠粘膜下及肌层组织作病理检查，以确定有无神经节细胞存在。 四．并发症 多见于出生后２月内。主要有肠梗阻、肠穿孔、腹膜炎和小肠直肠炎，以后者为最常见和最严重。其临床表现为：腹泻、腹胀、高热、严重脱水、呼吸窘迫、中毒症状。病死率高。 五．治疗 １. 非手术治疗：用术前准备扩肛、灌肠、补充营养。 ２. 手术治疗： (1) 根治术－切除缺乏神经节细胞的肠段和明显扩张肥厚、神经节细胞变性的近端结肠。 (2)结肠造口－用于病情过重者。 第二节 肛裂 定义：齿状线以下肛管皮肤层裂伤后形成的小溃疡。绝大多数位于肛管的后正中线上。 一．病因及病理 １. 病因：①长期便秘、粪便干结，排便时强行扩张肛管引起机械性创伤；②肛管后方处的肛尾韧带伸缩性差。 ２．病理： ①慢性肛裂边缘增厚纤维化，底深质硬，肉芽灰白； ②肛裂上端的肛乳头水肿肥大； ③肛裂下端的皮肤因炎症水肿形成袋状皮垂，称“前哨痔”。 肛裂三联征――肛裂、乳头肥大、“前哨痔” 二．临床表现 １． 周期性疼痛：排便时刀割样疼痛 ２．便秘：疼痛不愿排便，加重便秘，形成恶性物质循环 ３．出血：粪便表面或便纸上有鲜血。 三．治疗 １．非手术治疗：用于急性或初发的肛裂和部分慢性肛裂 (1)便后1:5000高锰酸钾温水坐浴； (2)纠正便秘 (3)局麻后持续扩肛5分钟。 ２．手术治疗：用于保守治疗无效、且症状较重者 (1)肛裂切除术 (2)肛管内括约肌切断术 肛裂手术方法 第三节 直肠肛管周围脓肿 定义：直肠肛管周围软组织内或其周围间隙发生的急性化脓性感染，并形成脓肿。 二．临床表现 １．肛门周围脓肿：肛周持续性跳动性疼痛，坐卧不安。全身症状不明显。局部明显红肿、硬结、压痛、波动感。 ３. 骨盆直肠间隙脓肿（骨盆直肠窝脓肿） 全身中毒症状：寒颤、发热、乏力。 局部症状：直肠坠胀感，便意不尽，常伴有排尿困难。 局部体征：直肠指检在直肠壁上触及肿块隆起、压痛和波动感。 ４. 直肠后间隙脓肿、直肠壁内脓肿、肛管括约肌间隙脓肿：少见。 直肠坠胀感；不同程度的全身感染症状 直肠指检可触及包块，压痛。 典型肛周脓肿 三．治疗 １．非手术治疗 ①抗生素 ②温水坐浴 ③口服缓泻药 ２．手术治疗：脓肿切开引流 肛门周围脓肿：局麻下作“十”字型切口。 坐骨肛管间隙脓肿：腰麻或骶管麻醉下作平行于肛缘的弧形切口，置管或纱条引流。 骨盆直肠间隙脓肿：在腰麻或全麻下进行，引流方式同上。不宜经直肠壁切开引流，否则可导致难以治疗的肛管括约肌上瘘。 第四节 肛瘘 定义：肛门周围的肉芽肿性管道，由内口、瘘管、外口三部分组成。 一． 病因和病理 １．继发于直肠肛管周围脓肿 ２．继发于肛管外伤感染 ３．继发于结核、Crohn病、溃疡性结肠炎、恶性肿瘤。 瘘管周围为致密性的纤维组织，腔内为炎性肉芽组织。 二．分类 １. 瘘管的数目多少分类 (1) 单纯性肛瘘：只有一个瘘管 (2) 复杂性肛瘘：有多个瘘口和瘘管 ２. 按瘘管位置高低分类 (1) 低位肛瘘：瘘管位于外括约肌深部以下； (2) 高位肛瘘：瘘管位于外括约肌深部以上。 三．临床表现 １．瘘外口流出少量分泌物：脓性、血性、粘液性，甚至粪便，有时有气体排出。 ２．肛门瘙痒：形成湿疹 ３．肛周脓肿表现：疼痛、畏寒、发热、乏力等。上述症状反复发作。 ４．外口呈红色乳头状隆起，挤压时有脓血性分泌物。外口数目越多，距离肛缘越远，肛瘘越复杂。 5. 内口位置确定：局部有轻压痛；或扪到硬结或索样瘘管； 肛门镜寻找内口。 碘油瘘管造影 四．治疗 肛瘘不能自愈，必须手术治疗。 原则是：剖开瘘管、敞开创面，促进愈合。 防止肛门括约肌损伤，避免瘘的复发。 1. 瘘管切开术：适用于低位肛瘘； 2. 挂线疗法：适用于低位瘘或高位单纯性瘘。 3. 肛瘘切除术：适用于低位单纯瘘。 典型单纯性肛瘘 第五节 痔 定义：痔是直肠下段粘膜下和肛管皮肤下的静脉丛淤血，扩张和屈曲所形成的静脉团。 一． 病因 １． 肛垫下移学说 ２． 静脉曲张学说 ３． 其它因素 二．分类 １.内痔：位