D-乳酸中毒脑病技术分析.doc

第十节 D-乳酸中毒脑病 温州市中心医院 尤荣开（手机 D-乳酸中毒脑病（D-lactic encephalopathy）D-乳酸中毒（D-lactic acidosis）（high anion gap metabolic acidosis）（short bowel syndrome）（carbohydrate）D-乳酸中毒脑病的发生率可能比想象中高，尤其是在无明显代谢性酸血症的原因之下，平时诊断少，主要是临床医师对本病认识不足，而且大部分的实验室无法检测 D-乳酸，因此临床医师的高度警觉对于诊断是很重要的。 【D-乳酸代谢机制】 D-乳酸与L-乳酸为同分异构物，两者会经由D-乳酸去氢酶（D-lactate dehydrogenase） L乳酸去氢酶（L-lactate dehydrogenase）（pyruvate）D-乳酸去氢酶，人体是经由D-2-氢氧基酸去氢酶（D-2-hydroxy aciddehydrogenase ）D-乳酸代谢成丙酮酸（） 图10-10-1 D乳酸的生成与代谢机制 在正常人体内D-乳酸之生成非常有限，内源性是经由丙酮醛化的途径（methylglyoxal pathway）D-乳酸，但某些肠道菌异常增生时，可将肠内的碳水化合物发酵而产生D-乳酸。其它外源性的D-乳酸可来自腹膜透析的透析液、林格氏液、以及一些腌制食品。丙烯二醇 （propyleneglycol）D-乳酸，因此有丙烯二醇中毒的病例报告，其血中D-乳酸高达110 mmol/L。当D-乳酸产生时，人体在肝，肾有D-2氢氧基酸去氢酶（D-2-hydroxy acid dehydrogenase ）D-乳酸代谢成丙酮酸。D-2氢氧基酸去氢酶在肝肾功能异常者会减少，也会被草酸（oxalate）pH值较低时，乳酸产生会增加而短链脂肪酸会减少，加重肠道pH值之下降，而一些会制造D-乳酸之菌种，如酦酵性乳酸菌（lactobacillus fermenti）（lactobacillus acidophilus）（streptococcus）（probiotics）D-乳酸的益生菌都有在短肠症候群病患产生D-乳酸中毒的病例。醋酸（acetate）（butyrate）（acetyl CoA）（pyruvate dehydrogenase）L与D-乳酸。 维他命B1（thiamine）D-乳酸中毒的产生需要较慢的大肠蠕动，让肠道菌有足够的时间将醣类发酵成D-乳酸，但不少病例报告并不完全支持此理论。 有些病例在合并有腹泻的情形下发生。正常人代谢D-乳酸的速率为1.5 mmol/kg/h，因此一个小肠吸收不良70公斤的人，在24小时内仍可代谢430克的糖类（1720 kcal）D-乳酸中毒。因此少量多餐，不要在短时间内食用大量糖类，也可避免短肠综合征的病人产生D-乳酸中毒。 【发病机理】 D-乳酸中毒脑病很早就被知道会发生于反刍动物，第一个被报导的人类病例是在1979年，病患是一位成年人，儿童的第一位被发现病例则是在1980年，两例都有短肠症候群。 出现脑病的可能机制：一般代谢性酸中毒即使在pH值很低时，通常也不会有脑部症状。D-乳酸中毒脑病机制，目前有几个理论。首先，D-乳酸可穿过血-脑障蔽（blood-brain barrier）D-2-氢氧基酸去氢酶（D-乳酸的酶）D-乳酸不易代谢。由于D-乳酸浓度与神经学症状的严重度不成比例，而且正常人注射D-乳酸使血中浓度上升时，并不会产生神经学异常，所以有人认为醣类在大肠内发酵产生大量D-乳酸，同时会产生其它毒素，例如硫醇（mercaptans）（aldehydes）（alcohol）（amines）（Acetyl CoA）（ATP）D-2氢氧基酸去氢酶，造成D-乳酸不易代谢，因此使得小脑相关的症状特别明显。 【促发因素】 D-乳酸堆积的促发因素包括以下几个方面。 1．产生D-乳酸之肠道菌存在。 2．小肠对于易发酵的醣类吸收不良，使其大量的存在大肠中而发酵成D-乳酸。 3．将D-乳酸转化成短链脂肪酸的正常肠道菌减少（）（）（）D-乳酸，例如食物、林格氏液、腹膜透析的透析液。 7．D-2氢氧基酸去氢酶减少或被抑制，使得 D-乳酸不易被代谢。 8．肾脏功能不全及体液容积不足。 9．维他命B1（thiamine）D乳酸浓度 D乳酸大于3 mmol/L。血中D-乳酸浓度常在有神经症状时才升高，神经症状缓解后则快速下降，因此抽血的时间点也很重要。D-乳酸浓度通常在晚餐后最高而在早餐前最低。D-乳酸必须用D-乳酸去氢试剂（D-lactatedehydrogenase assay）D-乳酸中毒阴离子间隙正常，因为近端肾小管的钠-L-乳酸共同运送器（Sodium-Llactate cotransp