医保汇报材料2要点分析.ppt

限额支付类：高值耗材和内置材料为限额内的费用按比例支付，超出部分由病人自付。如疝气补片，医保限价1400元。超出部分也是限额超标，病人自付。 C、（乙）类费用 诊疗项目病人要先自付20%；药品病人要先自付10%后，剩余部分按比例支付。 B、（丙）类费用—全自费。 预交费：住院病人都应交预交费，按病情、病种原则上按预计发生费用的30-50%预收。 需要申报审批的项目： 1.ICU超7天，病人因病情需要连续住ICU时间超过7天，需写情况说明报医保中心备案，否则医保不予支付。 2.单价在1000元以上的检查、材料（特别是骨科、心内科的内置材料等）应在事前申报（急诊抢救除外）。申报时需要写清楚材料名称、型号、并附中文说明书。 3.血液制品、白蛋白：抢救用并符合相应指标的医保可支付。支持治疗应先告知病人或家属是自费并签字认可。一般情况应事前申报，急诊抢救应在三个工作日补报。 输血：需申请表、近期肝功报告（白蛋白低于30克）、血图报告（血红蛋白低于7克）；术中输血需附麻醉记录；大出血抢救用血需附抢救记录。输白细胞，血小板等成分血为自费。输白蛋白：需申请表、近期肝功报告（白蛋白低于30克）。支持治疗不预报销。 ㈢住院管理中应注意的问题： 1.不属于医保支付的常见病种：自杀、服毒、酗酒、打架斗殴、刑事纠纷、交通事故、医疗事故、责任事故受伤、工伤、美容、性病、保胎、不孕症等。 2.生育合并症病人：要注意哪些是可以在医保中支付的，哪些应该在生育保险中支付。如果是有生育指标的，发生宫外孕，应由生育报销报销，无生育指标的要结婚证（各区有一些政策不同）。 3.外伤病人：首诊病历或入院录中一定要注明受伤原因、受伤时间、受伤地点。如果见义勇为、劝架、猫狗咬伤等，无法找到责任人的，要派出所报案回执或派出所（街道居委会）出证明，并留存于病历中。 4.挂床住院：是指医保病人住院期间，未经医院同意擅自离院，晚上10点以后不在病房或累计离院时间一周内超过24小时。病人请假离院必须有请假手续、离院、返回时间等记录。 5.冒名住院：冒名住院是很严重的违规行为，所以临床医务人员要注意核对病人身份，一旦发现可疑及时报告。 6.串换项目：医院传输至医保网络的数据与医院HIS系统数据或病历记录和参保人员实际使用的“医保用品”诊疗项目之间存在不一致的行为。串换行为未造成医保基金损失的，限期整改；造成医保基金损失的，医院支付5倍违约金；违规费用较高的，给予中止协议1-6个月。 7.知情同意书：要重视病人知情权，注意沟通，自费和部分自费的诊疗项目、材料、目录外用品和乙类药品等。使用前必须经病人或家属同意。自费药品要使用非医保处方并请病人或家属在知情同意书上签字。并留存病历中。 8.出院证：病人出院时要开具出院证到医保办办理出院手续。出院证上的诊断一定要写全，主要诊断、次要诊断都要写。这关系到住院期间的检查、诊疗是否合理。 9.出院带药：原则上只能带第一诊断的药品，药品数量不超过5种。并且不能带注射药物。同类的药品不能超过2种。一般不超过7天的量。第一诊断是特病的，特病药品量不超过14天。所有的药品必须上医嘱（不能只写出院带药）。 10.医保病人的费用：必须要清楚、明细，特别住院不能乱收费。对待医保病人必须耐心，有时病人可能对医保政策有意见，而将气发在医院，我们一定要多解释，多关心，多理解。医保病人的病历一定要记录清楚，任何检查、治疗、用药都必须有医嘱和记录。床位费、诊查费、护理费要与住院天数相符（原则上应少于住院天数，今天有治疗的应明日出院，或当天只记半天的床位费）。住院病人必须打一日清单 11.收治医保住院病人，医生应做到5W管理： 　　1W：为什么收治该医保病人入院（人证卡是否核对，是否达到住院标准等）； 　　2W：为什么做出疾病诊断（疾病诊断的依据是否明确和充分）； 　　3W：为什么做这些检查（检查所依照的症状和体征是否充分）； 　　4W：为什么做这些治疗（做出治疗依据是否充分，包括用药、手术、理疗等）； 　　5W：为什么要收这些费用（是否做了所收费用的相应事项，该收费是否有依据 12.项目结算协议指标：按二级医院指标 　①平均住院费是医保住院病人的总费用之和，除以医保住院人次（也就是人均数）。项目结算协议中，二级医院是4000元。 　②药品比例：药品费占住院医疗总费用比例＜52% 　③特殊检查平均阳性率＞75% 　④平均住院天数＜13天。 　⑤目录外医疗费占住院医疗总费用的比例＜7% 城乡居民医保 二、参保待遇 ㈠普通门诊 参保人无论一档或二档参保，2013年均在其社保卡中注入资金60元/人.年。当年未使用或有余额的，可跨年度转入次年使用。对未连续参保缴费的居民，从未连续缴费的当年起，将其社会保障卡中未使用或余额资金划入合作医疗统筹基金中，不再结转使用；重新参保后，再按