医保制度培训要点分析.ppt

医保相关规定及制度 医疗保险门诊病人管理 备注：单张处方给药剂量不超过31天的实际用量，一个自然月份累计处方给药剂量不超过33天的实际用量，全年累计不超过366天的量，同一时期同类型药品使用不超过2个，肌注和静脉药品按卫生部门有关规定执行。诊疗过程中使用的自费药品、自费诊疗项目及材料医生须先告知病人或家属并签字同意后方可使用，并由病人自行承担。 医疗保险住院病人管理 一、就医管理制度 （一）、登记制度 1、首诊医生在开具入院证时,应详细询问病人,并进行人、证和卡核对，入院证上的姓名、年龄、单位（家庭住址）等信息应填写完整准确，并在身份证复印件上写上已审核和疾病诊断名称，同时签上医生名字。 2、工伤、车祸、打架、吸毒、性病、养老、保健、咨询、美容等不纳入医保报销。 3、收费处根据医生出具的“入院证”和患者出具的社保卡及身份证复印件等资料办理入院登记，同时在入院证上注明参保类型。 一、就医管理制度 （一）、登记制度 4、参保患者因外伤或药物中毒按医保政策需纳入各类医保报销者，需出具以下证明：城乡居民医保参保患者必须出具由当地居委会或村委会和当地街或镇医保办盖章的外伤或药物中毒证明；城镇职工参保患者必须出具由所在单位或所在居委会盖章的证明。 5、各科室在收治医保患者住院时应严格把握住院标准，不得降低住院标准，扩大住院范围和违规挂床住院。 6、医保患者入住科室后主管医生和接诊护士再次进行人、证和卡核对，并在病人一览表上作好参保类型标识。 一、就医管理制度 （二）、诊治制度 1、处方、医嘱、疾病诊断、收费内容及标准与相关记录应相符，病人使用的药品按2010年版《药品目录》执行（注意备注栏中的说明和限制），诊疗项目和服务设施依照（渝劳社发[2004]67号）《重庆市基本医疗保险医疗服务项目目录》执行。 2、医生应为首次就诊的工伤职工出具诊断证明，明确伤害部位和伤害程度，并根据工伤职工自述详细记录受伤时间和经过。 一、就医管理制度 （二）、诊治制度 3、不能因实行定额结算影响服务质量，不能对不符合出院标准的病人停止治疗，催促出院。不能将在一个治疗期内的病人实行分解住院，若因病情需要，参保人员在10日内再次住院的，科室应做好登记备查。 4、严格掌握各项检查项目的适应症，不得将特殊检查项目（如CT、MRI、彩超等）列为常规检查，需要使用此类检查时，应在病历记录中说明理由。如果因病情需要确需重复检查，必须在病历记录中详细说明理由并由上级医生签字确认后方可执行。 一、就医管理制度 （二）、诊治制度 5、工伤职工治疗工伤一次住院费发生额超过两万元或住院时间超过30日，应填写《重庆市工伤医疗特殊情况申报表》；确因病情需要使用目录外药品和诊疗项目以及限价高质耗材需填写《参保人员身份核定与自费项目确认表》并要求病人或家属及企业方负责人签字。 6、工伤职工在工伤医疗期间治疗与工伤无关联的其它疾病所发生的医疗费用应单独记帐，工伤保险基金不予支付。 一、就医管理制度 （二）、诊治制度 7、因病施治、合理用药、合理检查、合理治疗，严禁大处方、搭车开药、超标准用药、小病大医等。 8、医疗文件的书写符合卫生部门《病历书写基本规范》的要求，不能伪造、虚构病情。 9、严格控制药品、耗材和自费比例，力争达到医院制定的平均人次费、报销比例和总额指标。 一、就医管理制度 （三）、申报制度 1、参保病人按医保程序办理入院登记后，病人信息和每日发生的费用必须实时（24小时内）向市、区社会保险局传输（特殊情况除外）。 2、工伤病人住院72小时内必须向我院医保科申报。 一、就医管理制度 （四）、医保告知制度 1、医疗保险相关政策。 2、科室在制定参保患者治疗方案时使用的自费诊疗项目、药品、材料和超医保最高限价材料、床位等必须先告知病人或家属并签字同意后方可使用。 3、住院期间要求患者遵守医院医保管理规定，不应擅自离开病区。参保患者如因特殊情况需离院，科室必须在《医保住院患者离院登记表》上做好登记并将资料保存六个月以上备查，上午在床率不低于90%，其它时间不低于80%。 一、就医管理制度 （五）、转诊转院制度 1、参保患者在我院就诊，因技术水平、设备等条件限制，须转往上级医院就诊者，由专科医生开具双向转诊三联单，有转诊权的医师到现场审核后签字同意，医保科或急诊医学科登记盖章，并到区社会保险局办理转诊转院手续。 2、需转往区外或区内一级、二级医院者，医生开具双向转诊单到急诊医学科登记盖章后直接到转诊医院就诊。 一、就医管理制度 （五）、转诊转院制度 3、我院住院的医保病人需转往上级、下级和平级医院时，科室应做好登记备查，办理出院时医生开医嘱时应开“转院”，不应开“出院”，护士在出院方式栏选择“转院” ；从上级和下级医院转入我院的病人，收费处在病人入