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胆胰十二指肠结合部穿孔的处理Treatment of Perforation of Biliopancreaticoduodenal Union Area * 胆胰十二指肠结合部穿孔 Perforation of Biliopancreaticoduodenal union area（PBPD） PBPD是指Vater壶腹部胆管、胰管及十二指肠因手术器械操作不当而造成的穿透性损伤，使胆汁、胰液及十二指肠液漏入腹膜后间隙。 * 1984.09－2005.06 共治疗（包括院外会诊）胆胰十二指肠结合部穿孔病人13例 穿孔原因　　　　　　　　　例数　　　　　死亡　　　 术中胆道探子损伤　　　　　　6　　　　　　3 EST损伤　　　　　　　　 7　　　　　 3 * 常见原因： 1、胆管探查术，胆道探子穿通: (1)向十二指肠肠腔内穿孔 胆管十二指肠瘘 (2)向十二指肠壁外穿孔 腹膜后脓肿 2、内镜括约肌切开术（EST）： (1)切口过长 (2)前切(Precut) * 胆管前壁十二指肠腔内穿孔 * * * 发生率 1、胆总管探查术致穿孔 (1)、胆管前壁十二指肠内瘘 约2% (2)、胆管后壁十二指肠外瘘 约0.1% 2、EST切开过长 约1% * 临床表现： 胆管十二指肠内瘘: 仅少量出血无任何临床表现，常在术后ERCP时发现瘘口。 * 临床表现：腹膜后胆胰十二指肠瘘 胆道探子损伤 EST损伤 3-4 0天 天 术后当天腹痛 内 0天 无 数小时后皮下积气 特 右大腿，右胸双颈皮下 殊 3天 腹痛进入缓解期 4天 4天 右腰痛、呃逆、低烧 5天 * 　　　　 右腰痛扩散到右背、右肩胛 　　　　　　　　　 6天　　 自觉右腰背发炎，血象轻度升高 7天 　　　　 右腰背红肿，发烧38℃± 　　　　　　　　　 10天 　　　　腰痛加剧，右髂窝包块，高烧 　　　　　　　　　 15天 　　　　 高烧，右阴囊积液，右下肢活动障碍 　　　　　　 20天 　　　　　　 十二指肠梗阻 　　　　　　　　　 25天 　　　　腰痛，呕吐，发烧三联症持续发展 　　　　　　　　　 30－60天 * 反复开腹引流 　　胆汁、胰液、胃液、十二指肠液外漏 　　　 腹膜后组织坏死出血 　 　　感染、出血、消化液漏，衰竭、死亡 * 诊 断 一、早期： 1、手术使用探子探查胆管下端，应考虑到有此可能。 2、手术后不明原因的右腰痛，应引起注意 3、EST后2天内经常检查皮下气肿 4、发现可疑应作B超，CT检查。 * 5、警惕各种现象的干扰 穿孔后5天内，症状不明显，手术后的病人症状可被术后切口痛掩盖，而EST后的病人第2－3天可以出现腹痛缓解期，压痛可以减轻。 早期体温不一定很高 早期血象不一定升高，只有中性粒细胞较高 早期B超检查一般无阳性发现 * 6、早期漏诊病例举例 例1、手术损伤： 女50岁，手术：2000年5月24日，胆总管探查，探子捅穿后壁 术后：d1-4 T38℃± “恢复”顺利，3日排气，拔除胃管d5 T37.8 ℃ 诉右腰痛，医生说是睡太久，进半流食无不良反应d8 T37.8 ℃ WBC13.4，N 0.83，右腰痛加重，医生说没问题d10 T38.1 ℃ 右腰背部皮肤发炎，浮肿发红d14 T37.8 ℃ 胃胀不消化，左上腹鼓包并有蠕动波，B超见右肝下积液， 认为是：术后胰腺炎。D18 T38.5 ℃ B超见右肾前积液，穿剌抽出粘稠脓液，以为万事大吉d25 T37.5 ℃ 开始出现下午呕吐d30 T37.8 ℃ 呕吐隔餐，隔夜饮食，患者急聚衰竭,贫血、黄疸,下肢浮肿 d42 T39.2 ℃ 由当地转来我院，已接近死亡 * 早期漏诊举例： 　例2：EST损伤: 　 d0 因胆总管结石作EST d1 腹痛，查血AMS1100U，认为是EST造成轻微AP . d2 腹痛减轻，