放射诊疗许可校验申请表技术分析.docVIP

河北省放射诊疗许可校验申请表 申请单位：（公章） 填表日期： 年 月 日 河北省卫生和计划生育委员会制  填 写 说 明 一、 医疗机构应当在申请表加盖医疗机构公章。 二、医疗机构基本情况及申请许可内容由医疗机构填写。 三、表中 “法定代表人（负责人）”，法人医疗机构是指法定代表人姓名；非法人的医疗机构，则填写主要负责人姓名。 四、凡文字后有 □ 者，应当选择与申请内容相符的方框中打√ 。 五、 射线装置的 “主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。 六、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。 七、“最大等效年操作量”、“ 最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。 八、对于籽粒插植治疗，在密封型放射源同位素一栏中填写年最大使用量。 放射诊疗许可校验申请表 医疗机构名称 地 址 法定代表人（负责人） 邮 编 联 系 人 电 话 传 真 许可证编号 放射诊疗人员数 有 效 期 年 月 至 年 月 日 许 可 项 目 核医学□ PET影像诊断□ CT-PET影像诊断□ SPECT影像诊断□ γ相机影像诊断□ γ骨密度测量□ 籽粒插植治疗□ 放射性药物治疗□ 其他核医学诊疗项目□ 介入放射学□ DSA介入放射诊疗□ 其他影像设备介入放射诊疗□ X射线影像诊断□ X射线CT影像诊断□ CR影像诊断□ DR影像诊断□ 其它X射线影像诊断□ 乳腺X射线影像诊断□ 普通X射线机影像诊断 牙科X射线影像诊断□ 提 交 资 料 射线装置 装置名称 型号 生产厂家 设备编号 主要参数 所在场所 ZM-200MA 北京中兴 111SM 200MA 马城卫生院 非密封型放射性同位素 核素名称 用途 物理状态 最大等效年操作量(Bq) 最大等效日操作量(Bq) 操作场所 工作场所 级别(个数) 甲级 □( ) 乙级 □( ) 丙级 □( ) 密封型放射性 同位素 核素名称 活度(Bq) 活度测量日期 生产厂家 所在场所 含密封源装置 编号 装置名称 型号 生产厂家 放 射 源 所在场所 核素名称 活度(Bq) 活度测量日期 核医学操作设备 装置名称 型号 生产厂家 产地 所在场所 放射诊疗工作人员基本情况登记表 单位： 马城卫生院 科室：放射科 序号 姓名 性别 出生年月 从事放射工作时间 职称/执业类别 学历 放射工作人员证号 取得放射工作人员证日期 离（转）岗时间 刘鑫 男 1975.5 1995.8 乡镇助理医师 中专 1302240515 2009.7.16 放射工作人员及受检者放射防护用品清单 单位： 马城镇卫生院 序号 个人防护用品名称 型号/铅当量 个数 生产单位 生产日期 所在场所 报废日期 铅屏风 1 放射科 - 1 -