病理科规章制度技术分析.docx

4 [ PAGE \* MERGEFORMAT 40] 病理科规章制度 （2015年） 第一版 四川友谊医院 二○一五年九月 目录 1 人员管理4 1.1 人员准入制度 1.2 员工健康管理制度 1.3 医师人才培养计划 1.4 医师专业水平定期考核制度 1.5 进修、实习人员管理制度 1.6 人员档案管理制度 1.7 值班制度 2 设施与设备管理 2.1 设备管理制度 2.2 实验室设备检测、维护制度 2.3 办公用品、耗材及试剂管理制度 1 3 标本管理 11 3.1病理项目种类 3.2标本运送制度 3.3标本交接制度 3.4不合格标本处理制度与程序 4 分析前质量管理 4.1 取材室管理制度 4.2 组织标本取材制度 14 4.3 常规组织学标本制片制度 4.4 细胞制片室工作制度 4.5 冰冻切片室工作制度 4.6 特殊染色区工作制度 4.7 免疫组化染色区工作制度 5 分析质量管理 19 5.1 诊断室工作制度 5.2 病理技术室工作制度 20 6 分析后质量管理 21 7 记录管理 21 7.1差错事故登记制度 21 8报告管理 20 8.1病理诊断报告补充、更改或迟发的管理制度 22 8.2 病理诊断报告补充、更改或迟发的管理程序22 9危急值管理 23 9.1病理科“危急值”项目及报告范围 24 9.2病理科“危急值”报告流程 24 10安全管理 25 10.1病理科实验室生物安全防护制度 25 10.2病理科实验室安全与环境保护 26 11患者隐私保护 12技术分级管理 12.1病理科技术人员资格与分级授权管理制度与程序 12.2病理科各级各类人员岗位职责 13 信息管理 13.1病案管理 13.2 实验室信息管理系统 1 人员管理 1.1人员准入制度 1.1.1 病理科工作人员必须具备相关专业教育经历和资质，相应的专业技术知识及工作经验，熟练掌握自己工作范围的技术标准、方法和设备技术性能，并持有我省相关上岗证。 从事病理科工作的人员必须进行上岗前体检并体检合格。 1.1.3所有工作人员必须接受相关生物安全知识、法规制度培训并考试合格。 1.1.4应熟练掌握与岗位工作有关的方法和操作规程，能独立进行操作和结果的处理，分析和解决工作中的一般技术问题，有效保证所承担环节的工作质量。 1.1.5应熟练掌握常规消毒原则和技术，掌握意外事件和生物安全事故的应急处置原则和上报程序。 1.1.6 工作人员在下列情况下进入工作区需经科室负责人同意： a) 身体出现开放性损伤； b) 患发热性疾病； c) 呼吸道感染或其它导致抵抗力下降的情况； d) 正在使用免疫抑制剂； e) 妊娠。 1.1.7 外单位来病理科参观、学习人员进入科室应经院相关部门批准并遵守科室生物安全相关规章制度。通过培训掌握责任区内生物安全基本情况，了解所从事工作的生物安全风险，接受与所承担职责有关的生物安全知识和技术，个体防护方法等，熟悉岗位所需消毒知识和技术，了解意外事件和生物安全事故的应急处置原则。 1.2员工健康管理制度 1.2.1实验室人员体检制度： a) 新从事本科室工作的人员必须进行上岗前体检，不符合岗位健康要求者不得从事相关工作。 b) 保证科室人员在身体状况良好的情况下从事相关工作，发生发热、呼吸道感染、开放性损伤、怀孕等情况时，不宜再从事致病性病原微生物的相关工作。 c) 负责人在批准外来学习、工作人员进入实验室前应了解其健康状况，必要时安排进行临时性体检。 实验室人员免疫预防制度： a) 实验室人员应根据岗位需要进行免疫接种和预防性服药。 b) 实验室可根据工作开展情况对各类人员进行必要的临时性免疫接种和预防性服药。 c) 发生实验室意外事件或生物安全事故后应根据需要进行必要的应急免疫接种或预防性服药。 发生事故后的人员管理： a) 发生意外事件或一般生物安全事故后根据相应制度进行相关人员救治、免疫接种和医学观察，发现异常应临时性调离岗位。临时调离岗位的人员在重新上岗前必须进行体检，体检结果达到岗位健康要求后方可上岗。 b) 发生重大感染事故后，应采取有效措施尽量控制人员感染范围。 1.3医师人才培养计划 为提高病理科人员诊断水平，保持科室持续良性发展，杜绝医疗事故的发生，现计划如下： a) 定期安排人员附上级医院进修学习； b) 技术人员在上级医师的带领下参加包埋、切片、做免疫组化染色等技术； c) 病理科诊断组或技术组学习期间，在上级医师的带领下参加取材、初步诊断、复诊； d) 每月进行业务讲座一次； e) 积极参加疑难病理读片会，开阔视野； f) 积极参加省、国家级病理学术会1-2次； g) 鼓励科室职工搞科研和论文写作。 1.4医师专业水平定期考核制度