腹腔镜监护介绍.docVIP

电视腹腔镜监护宫腔镜手术122例分析 夏恩兰 段华 冯力民 段惠兰 宫腔镜手术的适应证较广泛，能治愈经保守治疗无效的功能失调性子宫出血和粘膜下肌瘤引起的过量出血，已成为子宫切除的有效替代治疗方法；导致不育的子宫中隔，宫腔粘连和宫内异物亦可用宫腔镜手术矫治，免去开腹之苦。进年来B超监护宫腔镜手术逐渐普及，提高了该项手术的安全性和有效性，但子宫穿孔和伤及邻近器官的事件仍时有发生[1,2]，为探讨 提高宫腔镜手术的安全性，我院在宫腔镜手术时行腹腔镜监护，现将体会介绍于后。 资料与方法 一、资料来源：1995年3月～1997年11月在我院行宫腔镜电切术者524例，其中B超监护422例（80.53％），腹腔镜监护102例（19.47％）为本文分析对象，患者年龄21～53岁。23例有经腹盆腔手术史，其中2例曾开腹两次。 二、手术指征：子宫纵膈12例，行经宫颈子宫纵膈切除术（Transcervical resection of septa，TCRS）；直径4.5～5.6cm的子宫粘膜下肌瘤44例和内突壁间肌瘤20例，行经宫颈子宫肌瘤切除术（Transcervical resection of myoma，TCRM），12例为多发粘膜下肌瘤；异常子宫出血21例，应用环形电极行经宫颈子宫内膜切除术（Transcervical resection of endometrium，TCRE）17例，应用滚球电极行子宫内膜去除术（Endometrial ablation，EA）4例；可逆性输卵管节育器残存2例及人工流产胚物残留，可疑植入胎盘2例，行经宫颈宫内异物去除术（Transervical resection of foreign body，TCRF）；宫腔粘连1例，行经宫颈宫腔粘连切开术（Transcervical resection of adhesions，TCRA）。 三、器械：宫腔镜手术用日本Olympus公司生产的27Fr可旋转被动式连续灌流宫腔电切镜，日本Olympus公司生产的21Fr和的德国Wolf公司生产的27Fr被动式连续灌流宫腔电切镜。腹腔镜为美国Baxter公司及法国三E公司产品。均有电视录像转播系统。 四、方法：病人采用全麻，截石位， 先行腹腔镜检查，观察子宫位置，大小，形状，畸形情况及有无并存病变等，确定是否需同时B超监视或其他处理。继而在腹腔镜监护下行宫腔镜手术。腹腔镜监视需注意观察子宫收缩情况，浆膜面有无变白、水泡及淤斑。TCRS或TCRA近宫底时，TCRM或TCRF切除残留胚物至近基底时。TCRE或EA至子宫角时，为预防子宫穿孔，可摘去腹腔镜光源，自腹腔镜观察子宫壁是否透光，或摘去宫腔镜光源，自宫腔镜观察子宫壁是否透光，如透光，说明该处宫壁较薄，即停止此处切割。术终再仔细检查盆腔，注意子宫后壁浆膜面有无破损、血肿或电凝所致组织变性的苍白痕迹，输卵管腔有无积血，盆腔有无血液或积液等。在需B监视时，可放掉气腹，腹壁贴无菌手术薄膜，用灌流液迅速充盈膀胱，进行B超扫描。然后排空膀胱，腹腔再次充气，继续腹腔镜监护。 结 果 一、手术情况：102例宫腔镜手术均顺利完成，手术时间8～56分钟。TCRS、TCRM、TCRF及TCRA均进行了B超监视。12例子宫纵膈中，3例为完全纵膈，自宫颈内口水平向上切除纵膈；3例内突壁间肌瘤切除至与周围肌壁平； 二、腹腔镜所见及处理： 1，术前腹腔镜检查：发现盆腔粘连2例，卵巢巧克力囊肿1例，盆腔子宫内膜异位症2例，卵巢囊肿6例，双侧输卵管闭锁2例。12例子宫纵膈中，3例宫底呈鞍状。 2，术中腹腔镜监护所见：电切时子宫间或收缩变白，间或弛缓，颜色较术前略发紫。1例TCRE切至右角时，局部浆膜起水泡；1例TCRM切至基底时，局部出现淤斑，为不全子宫穿孔；TCRM及TCRE各2例及1例TCRS见到子宫壁透光。 3，术后腹腔镜所见及处理：6例盆腔有血水，经仔细检查子宫无损伤。1例子宫后壁5cm宽蒂粘膜下肌瘤行TCRM术者，盆腔有约200ml血液，经检查发现子宫左后壁浆膜有约1cm长的破口，并有活动出血，诊断子宫穿孔，因子宫收缩差，阴道亦有活动出血，立即开腹切除子宫，见穿孔处位于瘤蒂左侧2cm处。 讨 论 一、腹腔镜监护的必要性：宫腔镜手术视野狭小，电能的传导又难以估量， 子宫穿孔时有发生，近期O’Connor等[3]报告其发生率高达2％。子宫穿孔后灌流液大量进入腹腔，迅速被腹膜吸收，可导致体液超负荷和低钠血症；如穿孔伤及邻近脏器，未及时发现，可引起死亡；若伤及子宫动脉，可导致致命的腹腔内出血[4]。因此，在开展此术的早期， 学者们[5~7]曾倡导使用腹腔镜监护，以观察子宫浆膜面的变化，因电切或电凝宫壁较深，即将发生子宫穿孔时，局部组织受热，浆膜面可起水泡，或自腹腔镜可看到