康复查房(王小帆)介绍.doc

康复专科护士培训护理查房记录表 查房时间：2014-10-27 14:00 查房地点：省医康复科（一）学习室 记录人： 尤春 主持人：赵素华 主查人： 尤春 参加人员： 第六届康复科全体学员 一、病史、入院情况、治疗及护理经过、病情变化、出院情况 病史： 41床，代建国，男，67岁，住院号：1279416，农民。因“左侧肢体无力、麻木13+天”入院。患者入院前13+天，于火车上醒来发现左侧肢体无力、麻木，伴口解流涎，无头晕、头痛、视物旋转、黑朦，无吞咽困难、饮水呛咳、大小便失禁，无恶心、呕吐。于陕西凤凰县就诊考虑“脑梗塞”，鉴于异地医保，患者立即返回四川，于我院神经内科住院治疗，行抗聚、调脂稳斑、改善循环、营养神经、改善脑功能等治疗后，患者左侧肢体无力、麻木有所好转，于2014年9月23日病情稳定，为求进一步康复理疗入我科继续治疗。患病以来，患者精神、睡眠可，进食差，大小便通畅，体重未见明显变化。患者既往有高血压病史10+年，最高血压190/？mmHg，平时未正规监测、控制血压。14+年前发现“肾病综合症”，长期服用泼尼松治疗，自诉坚持服药至今。42年前外伤后行左侧眼球摘除术，平时佩戴义眼。自诉对“磺胺”过敏。 入院查体：T：36.4℃，P：88次/分，R：20次/分，BP：126/74mmHg。平车推入病房，神清，言语清晰，左上肢、左下肢远端肌力为0-Ⅰ级，近端肌力Ⅱ-Ⅲ级。跟腱反射左亢进。 入院护理评估： 神清，面色正常，言语清晰，左侧肢体感觉活动障碍，大小便能自解，自诉左眼球摘除史，磺胺过敏史。Braden评分：15分；morse跌倒风险性评分：20分；MEWS评分：1分；导管评分：1分；Barthel评分：35分，重度依赖。 治疗： 入院后予以康复科护理常规，一级护理，24小时留陪，低盐低脂饮食；予以波立维抗聚、立普妥调脂稳定斑块、波依定控制血压、血塞通活血化淤、前列地尔改善循环等对症处理。予以偏瘫侧肢体功能训练、肌力训练、站立训练、平衡功能训练、步态训练、作业治疗、低频脉冲治疗、中药塌渍等物理治疗改善肢体功能。 辅助检查： 9月24日，血脂TC：3.88mmol/L、TG：2.52 mmol/L、HDL-C：0.75 mmol/L。9月28日，小便常规：PRO 1+,NIT2+,细菌11766.5个/ul。 二、护理诊断、护理目标、护理措施、护理评价 1、生活自理缺陷：与脑梗死导致的左侧肢体偏瘫有关 护理目标：患者2周内ADL提高至轻度依赖。 护理措施：（1）协助患者日常生活，指导患者陪护给予患者日常生活帮助。保持床单位整洁、干燥。 （2）指导患者进行ADL训练，如训练进食、穿衣、入厕、洗漱、转移等，尽量完成自已力所能及的事情，提高自理能力。 （3）根据ADL情况，给予患者相应的分级护理措施。 护理评价：10月10日患者生活基本自理，Bathel指数为60分，目标达到。 2、焦虑：与担心疾病预后的关 护理目标：患者2周内焦虑情况改善，心情保持平静。 护理措施：（1）保持病房环境舒适安静，避免大声喧哗。 （2）给予心理护理，建立与患者之间的信任关系，鼓励其表达自己的想法，倾听认同患者，缓解焦虑的情绪。 （3）向患者解释病情、治疗、护理等，使其安心。 （4）指导患者放松的技术，如听音乐、缓慢呼吸等。 （5）指导患者家属给予患者更多的耐心，多包容多鼓励患者。 护理评价：10月8日患者焦虑情况有所改善，目标达到。 3、有感染的危险：与眼球的炎症，饮水、排泄功能异常有关 护理目标：患者在住院期间无感染发生。 护理措施：（1）保持病房环境清洁。 （2）毛巾分类使用，不得混用。 （3）指导患者多饮水，注意观察排尿情况；