后踝骨折治疗策略介绍.docVIP

后踝骨折治疗策略 后踝骨折在踝关节骨折中较为常见，其骨折类型变化多样，从小的后踝撕脱性骨折到大的后踝骨折块移位骨折均有发生。后踝的完整性和韧带附着点对胫距关节负荷转移、距骨后方稳定性、踝关节旋转稳定性有着非常重要的作用。固定后踝骨折块对旋转型踝关节扭伤治疗有利，如重建关节完整性和踝关节旋转稳定性，预防距骨后移位。 但目前临床上对于后踝骨折块固定的指征存在较多争议，临床医生常以后踝骨折块大小，以其占据前后位关节面的百分比为参考指征，其他因素，如关节面骨折块压缩，关节面粉碎，胫腓联合稳定性等因素也可能成为手术治疗指征。临床研究资料发现，踝关节骨折的患者，后踝骨折往往预示较差的功能预后。 后踝骨折约占踝关节骨折的7-44%，大部分后踝骨折发生在旋后外旋型骨折中。Cooper等人在1822年的一个慢性踝关节骨折脱位病例中首次介绍后踝骨折。1932年，Henderson等人首次应用三踝骨折这个单词来描述踝关节骨折。三踝骨折，主要特征表现为后踝骨折块的骨折移位，伴有不同程度的关节面压缩，其和胫骨Pilon骨折有所不同（Pilon骨折累及踝关节关节面上方的干骺端）。 后踝对踝关节完整性及后踝上的韧带附着点是处置三踝骨折时非常重要的参考因素。后踝骨折在不同的个体中有不同的表现形式，目前并没有一个完全统一的标准治疗方法。 解剖和生物力学 踝关节是人体中最为重要的关节之一，它承担人体轴向的大部分重量，其结构稳定性由骨性结构和其周围的韧带组织共同维持。在矢状位，胫骨穹窿顶凹陷，在穹窿顶踝关节向后方延伸，形成后踝或者成为Volkmann结节。 胫腓联合韧带复合体由下胫腓前韧带和下胫腓后韧带及骨间膜韧带（PITFL）等共同组成（图1），其中骨间膜韧带起源于后踝，斜向远端止于后侧腓骨，其包含浅，深两层结构。Ogilvie harris等人的一项尸体学研究报道PITFL提供了胫腓联合42%的稳定性，若后踝骨折，则上述稳定性破坏。 图1：尸体上后踝的解剖结构。内侧细箭头示踇长屈肌，外侧粗箭头示腓骨肌腱，+号示下胫腓联合后韧带，其从后踝斜向连接至腓骨后。 在不稳定踝关节骨折中，正常骨结构或韧带结构的破坏会导致距骨在运动过程中非生理性的移动，从而导致后期踝关节的退行性改变。Mscko和Hartford等人通过对尸体后踝切除模型研究发现，随着后踝骨折块缺损的增加，踝关节的接触面积减小，单位面积上的负荷应力集中。 后踝骨折块缺损达到33%时，踝关节负重接触区域减小为87%，作者由此认为，随着后踝缺损面积的增加，踝关节内应力峰值增加，后期出现踝关节退变的危险性也显著增加。 Fitzpatrick等人研究发现，即使在后踝骨折块累及关节面超过50%时，其平均和峰值接触应力也不会显著增加，但他们研究中发现，后踝骨折模型中，在踝关节动态运动过程中，踝关节接触应力重新分布至前内侧，上述应力集中可能导致接触界面内的软骨负重变化从而最终诱发创伤后关节炎的出现。 但是有趣的是，在实验中并未发现后踝骨折模型运动过程中可以诱发距骨伴脱位或者不稳定。Raasch等人对踝关节后方稳定的研究发现，腓骨和下胫腓前韧带是限制距骨向后移位的主要因素，因在后踝骨折累及超过30%的模型中，距骨后脱位仅发生在腓骨和下胫腓前韧带破裂后。 损伤机制 后踝骨折通常发生在踝关节旋转损伤中，有时也发生在踝关节骨折脱位中。Lauge-hansen是目前踝关节骨折分类系统中较为常见的分型方法，其第一个单词描述骨折时足部位置，第二个单词描述暴力的方向。每一个分型按照还可依据损伤的程度分级。 将踝关节旋转和轴向负荷损伤机制进行联合分析，可以发展出Pilon骨折分型的变异型，即在Pilon骨折的基础上同时合并有后内侧骨折块，边缘有关节面的压缩。隐匿性后踝骨折在螺旋形胫骨骨折中较为常见，特别是螺旋形胫骨骨折合并有近端腓骨骨折时需要特别警惕上述情况。 影像学评估 在早期评估踝关节损伤时需行标准踝关节正侧位X片。距骨后脱位在侧位片上可以显示（图2）。依据Buchler等人的研究结果，后外侧骨折块的大小可以通过胫骨穹窿顶矢状位上骨折块累及范围分数进行准确和可靠的评估。但是，他们同时发现，前后位及侧位X片评估后踝粉碎性骨折面积和压缩程度时的准确性和可靠性较差。 与此相反的是，Ferries等人通过CT和X片相比较，发现使用侧位X片评估后踝骨折块大小的准确性较差。 图2：后踝骨折块较大，距骨后移位 Ebraheim等人建议，踝关节外旋50度，侧位X片可以最准确的评估骨折，但是后踝的骨折线变化较多。在踝关节Pilon骨折变异型中，若前后位X片上出现双线征（图3），则提示可能存在后内侧骨折块。作者推荐对累及后踝的骨折均需行CT检查以准确的评估后踝骨折块大小，关节面压缩、粉碎程度以及是否存在前胫腓联合损伤。 图3：前后位X片示内踝侧双线征，提