中风出院病历重点.docVIP

姓名 王盘 出 生 地 河南省汝州市 性别 女 常住地址 汝州市钟楼区 年龄 62岁 单 位 无 民族 汉 入院时间 2012 年 3 月 18 日 8:00 时 婚况 已婚 病史采集时间 2012 年 3 月 18 日 8:00 时 职业 农民 病史陈述者 本人 发病气节 惊蛰 联系电话 主诉：头晕伴恶心3天，加剧1天。 现病史：3天前，患者无明显诱因，出现头晕恶心呕吐，在当地诊所治疗，病情无明显好转，1天来，病剧。故来我院我科住院。入院时症见：头晕。神志清，精神差，饮食及睡眠可，大小便正常。 既往史：无“肝炎”、“结核”等传染病及传染病接触史；无药物、食物及其它过敏史；无手术、外伤史；无输血、献血史；预防接种史随社会进行。无高血压，糖尿病病史。冠心病8年。 个人史：生长于原籍，无外地长期居住史，无疫区疫水接触史，无特殊毒物接触史。 月经生育史：月经1447，无痛经病史，无带下病。孕3产3。无早产。流产史 婚姻史：20岁结婚，爱人已故。 家族史：母亲，父亲健在。1兄1妹均体健，2儿1女均体健，无其它家族遗传性及传染性疾病病史。 体格检查 T：36.2℃ P：78次/分 R ：20次/分 BP：150/90mmHg。 神色形态：神志清，精神差，形体适中，步入病房。 声息气味：言语清晰，呼吸均匀，未闻及咳喘、呻吟、叹息及腹鸣之声，