右基底节区脑出血病程记录重点.doc

2012年10月30日 11:08 主治医师查房记录 今日随李刚主治医师查房：汇报病史：患者 何忠华, 男, 62岁， 因突发左侧肢体无力半天。而入院。有高血压病史。查体：BP：194/99mmHg神志清楚，急性病人，推入病房，查体合作，言语欠流利，双侧瞳孔等大等圆，直径3.0mm，对光反射灵敏，无眼震及偏盲，口角示齿右歪，伸舌稍左偏，颈软，左侧上下肢肌力3级，肌张力较右侧减低，右侧肢体肌力5级，肌张力正常，左侧偏身感觉减退，右腱反射(++),左侧腱反射(+),左侧巴氏征(+)，右侧巴氏征(-),双克布氏征(-)。辅助检查：2012.10.29我院CCT提示：1.右侧基底节区出血。2.左侧基底节区脑梗死。今日患者病情未进展加重，无头痛、呕吐等不适主诉，饮食睡眠等一般情况良好。李主治查房后指出：患者突发局灶神经功能缺损症状为，提示患者为急性脑血管病。其定位定性诊断分析如下：1.定位诊断：患者有左侧中枢性舌面瘫，则损伤为右侧皮质延髓束，左肢体中枢性偏瘫，则损伤为右侧皮质脊髓束，综合以上定位应在右侧大脑半球基底节区。2.定性诊断：患者活动状态下急性起病，伴意识障碍，颅内高压症状及血压显著升高，结合头颅CT显示高密度病灶，则定性为出血性性脑血管病。结合定位定性诊断，考虑为脑出血（右侧基底节区）。结合其高血压病史，血压水平，入院诊断为：1.脑出血 2.高血压病（3