用药全程防差错3课件.pptVIP

4·1·2.信息传递中断、变异等致转录处方错误 转录者未核实字迹不清处方或各种歧义表述或致误转录；还可能听错或理解错口头医嘱。 4·2.系统因素 4·2·1.工作流程管理不到位 因减少转录环节或变异因素，采取独立的双核对措施，加强复核，避免用药错误发生。 典型案例及分析 一例50岁妇女出现低血钾所致心律失常，缘自医嘱转录错误，护士把洛赛克（Losec）误写成呋塞米（Lasix），并执行了医嘱，导致患者出现严重低钾血症。——摘自NSH报道 分析 两种药品名称相似，因护士个人疏忽，将医嘱错误转录。工作流程中无人进行再次核对，错误一旦产生，很容易到达患者，导致用药错误。 LOGO 用药全程防差错（一） ——处方环节的用药错误与影响因素 用药过程的每一个步骤都有可能产生错误。错误一旦产生，很容易到达患者。“用药安全专栏”将对发生用药错误的环节与影响因素进行系列报道，按照药物使用过程的3个主要环节，即医师开具处方→药师调配药品→护士给药进行深入讨论。本期主要对医师开具处方各环节中可能产生的错误进行阐述。 1.处方选用药决策发生错误的影响因素： 1·1.个人因素 1·1·1.患者基本信息获取不完整 医师对患者是否有药物过敏史及妊娠、肝肾功能状况、既往用药史、其他基础疾病等情况有时未详细获知，影响处方决策制定。 1·1·2.对药物知识不完全了解 医师对药物知识信