神经电生理检查在脊髓损伤康复评定中的应用2014学习班(简版)创新.doc

神经电生理检查在脊髓损伤康复评定中的应用 第三军医大学西南医院康复科 刘宏亮 1．神经电生理检查的价值与作用 1．1．神经电生理检查的临床医学中的价值 康复评定；临床诊断；医疗纠纷或事故鉴定或预警。 主要包括以下几个方面： 疾病定性诊断：正常/异常；神经源性/肌源性。 疾病定位诊断：中枢/外周；轴索/髓鞘；运动/感觉；对称/散在；单一/多发。 疾病预后评估：有效/无效；保守/手术；救治/放弃 。 司法鉴定/诈病鉴别。 1．2．神经电生理检查在康复科的地位与作用 《综合性医院康复医学科建设规范》要求，（三级医院必须具备，二级医院建议配置） 康复医学科医师基本职业技能（神经电生理检测，局部注射技术） 1．3．神经电生理检查在综合性医院的地位与作用 神经肌肉功能评估、相关疾病诊断必不可少的技术手段 1．4神经电生理检查的申请、检测与报告操作/执行者 申请者的要求：康复科与非康复科、康复科懂电生理与不懂电生理，申请检测项目的差异性与针对性 神经电生理检测-评估的执行者：医生，技师，技师和医生？ 检查报告：现象！→→提示√→→诊断（结论）？ 建议：现象+提示 2．脊髓损伤康复评估的任务目标 神经电生理检查在周围神经与中枢神经评估中的不同价值与研究前景…… 2．1脊髓损伤临床康复评定的内容 损伤部位（定位） 损伤的程度（完全性与不完全性） 对康复治疗的反应（有效与无效，在恢复与无恢复） 脊髓损伤后的经功能判定,主要依赖ASIA标准，判断属于完全性或不完全性脊髓损伤。这种单独依赖临床体征作为判断标准的方法存在一定缺陷:(1)由于必须等待脊髓休克结束(在人类这一过程可达数天甚至数周),可能丧失早期诊断机会；(2)由于需要患者充分合作，故对多发伤或昏迷的患者难以实施，因此,不能客观、定量地反映神经功能损伤的严重程度；(3)有时临床判断为完全性SCI的患者经抢救后仍能恢复部分脊髓功能 2．2．神经电生理检查对脊髓损伤的评估 2．2．1．无特殊价值的评估：？ 损伤部位（定位） 损伤的程度（完全性与不完全性） 对康复治疗的反应（有效与无效，恢复与无恢复） 2．2．2有较高价值的评估： 特殊部位与特殊类型损伤的判定：颈髓下段，下腰段 低级排尿反射弧的功能评估 3．神经电生理检测内容及结果判定 3．1．检测内容 方法 组织 内容 低频电诊断 周围神经 电兴奋改变 肌电图检查 肌肉 静止与收缩时电活动 神经电图检查 周围神经 神经传导 反射弧 反射弧：感觉与运动 诱发电位检查 中枢神经 视觉通路 脑干听觉 躯体感觉/运动 事件相关 3．2．神经电生理检测判定内容 3．2．1．确定有无异常 3．2．2． 确定病变部位 肌肉：肌电图 周围神经远段：肌电图和神经传导速度 周围神经近段：F波和H反射，SEP与MEP，多种反射 脊髓：SEP和MEP 脑干：SEP、MEP、BAEP、眨眼反射 大脑：SEP、MEP、BAEP、事件相关电位 3．2．3．确定病变性质 潜伏期延长：脱髓鞘病变 波幅降低：轴索变性 无任何电反应：神经完全损毁，肌肉完全变性或纤维化 3．2．4．确定是否脑死亡 脑干电位消失者已经死亡，撤除生命支持系统即死，不必救治。 4．脊髓损伤神经电生理检测方法及评估 4．1．体感诱发电位（SEP, somato-sensory evoked potential） SEP是指从周围感受器发出电冲动，引起输入排放，沿周围神经至脊髓，以后再沿中央传导通路向上，最后可在刺激对侧皮层体感区记录到的电位变化。根据记录电极放置的位置、刺激率、潜伏期长短、记录电极距SEP神经发生源的远近及实用性，SEP可分为皮层体感诱发电位(CSEP）、脊髓诱发电位（SCEP）、节段性体感诱发电位（SSEP）（3）。 4.1.1.SLSEP： 脊髓病损时，SLSEP与感觉障碍之间有良好的相关性，即仅有痛、温度觉障碍者，SLSEP多无改变；有深感觉障碍者其SLSEP为异常，表现为延迟、减小或缺如，这取决于损伤的范围、严重程度以及检测的时间。 ⑴异常波形辨认：SLSEP异常可从以下几方面叙述，即波形分化、潜伏期（PL）、峰间潜伏期（IPL）、波幅值（AMP）和双侧对应参量的差值。SLSEP异常波形的辨认较困难，往往需要多次单独重复（200-500次）平均得到一致的结果才能使辨认更客观。 ⑵检测指标及正常值 a 刺激上肢腕部正中神经（上肢SEP） PL：N9（臂丛）9.7±0.76ms； N20（皮层）19.0±1.02ms IPL：N9