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附件4 X X X 医 院 手术护理及物品清点记录单 姓名 性别 科室 床号 住院号 年龄 岁 血型 手术间 手术前诊断 术前皮肤情况： 手术名称： 出手术室时间： 术后送回： □ 病房 □ ICU □ PACU 洗手护士： 接替洗手护士： 接替时间： 关腹 □ 是 □ 否 巡回护士： 接替巡回护士： 接替时间： 关腹 □ 是 □ 否 手 术 准 备 体位： 消毒液： □ 3%碘酊 □ 75%酒精 □ 0.5%碘伏 □ 其他： 局麻用药：□ %利多卡因 ml □ %奴夫卡因 ml □ %其他 ml □无菌包检测合格 术后与病房护士交接班情况： 术后与PACU护士交接班情况： 术后与ICU护士交接班情况 下列物品位置图： 压手、腿带 = 手支架 → 负极板 □ 止血带 + 输液部位 △ 引流管 ○ 止血带压力： 毫米汞柱 充气时间： 放气时间： 再次充气时间： 放气时间： □ 导尿 □ 使用电刀 术毕皮肤情况： 送细菌培养： 个数 送冰冻切片： 个数 送病理标本： 标本个数 标本处理者 开腹前手术物品清点： □ 正确 手术包名称：器械包 器械名称 打 包 术前 清点 关 前 关 后 器械名称 打 包 术前 清点 关 前 关 后 敷料名称 打 包 术前 清点 关前 关 后 直血管钳 胆道钳 盐水垫 弯血管钳 12 直角钳 纱 布 文式钳 2 胆道探子 带 子 皮肤钳 6 取石钳 花生米 阑尾钳 1 胃 钳 脑 棉 针 持 3 肠 钳 缝 针 剪 刀 3 可可钳 刀 片 巾 钳 6 压肠板 电刀头 刀 柄 3 荷包钳 带线针 镊 子 4 S拉钩 甲状腺拉钩 2 三叶拉钩 腹腔拉钩 2 环 钳 3 宫颈钳 日期： 年 月 日 体外、脑外、骨科特殊器械： 器械名称 打包 术前清点 关 前 关 后 器械名称 打 包 术前清点 关 前 关 后 器械名称 打 包 术前 清点 关 前 关 后 牵开器 脑膜钩 骨 刀 直角钳 脑 针 骨 锤 肾蒂钳 有槽探针 骨 撬 花生米钳 银夹钳 克氏针 心房拉钩 银夹台 大力剪 压舌板 头皮夹钳 白求恩剪 勺 乳突牵开器 方头剪 胶管 线 锯 嵴突剪 排气针 线锯柄 髓核剪 片拉钩 金属吸引