医疗质量安全关键管理方法要点解读.ppt

医疗质量安全关键管理方法 实务操作指南 医疗风险全方位管理系列 Ⅰ 学习型不良事件管理 制定学习型不良事件报告制度 制度的必备要素 规定学习型不良事件管理的主责部门 对“不良事件”和“安全隐患”做出定义 明确“强制报告”、“要求报告”和“自愿报告”的范围 设计报告方式、报告路径和报告表格 宣布奖励、督促和处罚措施 明确不良事件PDCA改进的参与人员和参与义务 计划PDCA改进的表达形式 报表设计注意事项 简单易填写 鼓励实名也允许匿名 不设领导签字 请报告人给出初步建议 实施中难点问题解析 问题1：区别学习型上报与强制型上报 以上级监管为目标 上报标准必须清晰 无须鼓励上报的措施 侧重警示发布 适合全国、省、市运转 以自我改进为目标 上报标准淡化 需要有鼓励上报的措施 侧重流程改进 适合在医院内部运转 问题2：谁来负责“学习型不良事件”管理 【模式一】医患纠纷处理部门负责 优势：掌握第一手事故差错资料； 重大案件了解充分分析深入 劣势：人员面临“大事化小”和“小题大作”的冲突 工作面临“处罚”与“不处罚”的矛盾 拿不到真正“隐患”的资料 给不出建设性的改进意见 问题2：谁来负责“学习型不良事件”管理 【模式二】质控管理部门负责 优势： 统一遵循PDCA小题大做的思路 摆脱纠纷处理困扰专心进行流程改进 质控绩效设计容易体现“