2015母婴保健技术服务执业许可申请登记书技术方案.doc

母婴保健技术服务执业许可申请登记书 申请单位 （章） 法定代表人 （章） 登记号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 机构性质 申请日期 年 月 日 中华人民共和国卫生和计划生育委员会制 填 表 说 明 1、此表为医疗保健机构向登记机关申请《母婴保健技术服务执业许可证》时专用。 2、医疗机构代码 按照卫统发1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法暂行》和补充规定的有关规定填写。 3、 隶属关系 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 4、 所有制形式 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 5、 服务对象 填写要求同4。 6、 法定表人 医疗保健机构拥有法人地位者，填写其法定代表人姓名；医疗保健机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名。 7、 在科室设置情况表的内用划√”方式填报。 8、 医疗保健机构凡在某一级科目下设置二级学科专业组的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科专业组的，只填报到一级服务科目；未开展的服务科目不必填报。 9、 在每项空格中填写相应项目的人数。 、 人员情况除检验、护理、医技科室外，只填写取得《母婴保健技术考核合格证书》的医疗保健技术人员。 11、 设备 医疗保健机构按照《母婴保健专项技术服务基本标准》规定的医疗设备标准，逐项填写。代 码 诊疗科目 备 注 □01. □01.01 □01.02 □01.03 □01.04 □01.05 □01.06 □01.07 □02. □02.01 □02.02 □02.03 □02.04 □02.05 □02.06 □02.07 □03. □03.01 □03.02 □04. □04.01 □04.02 □04.03 □04.04 □04.05 □04.06 □05. □05.0l □05.02 □05.03 □05.04 □05.05 □05.06 妇女保健科 青春期保健 围产期保健 更年期保健 妇女心理行为 妇女营养 女职工职业保健 其他 儿童保健科 集体儿童保健 儿童生长发育 儿童营养 儿童心理行为 儿童五官保健 儿童康复 其他 婚检专科 男性婚检 女性婚检 妇产科 妇科 产科 计划生育 内分泌 生殖健康 其他 儿科 新生儿急救 小儿传染病 小儿消化 小儿呼吸 小儿心脏病 小儿肾病 代 码 诊疗科目 备 注 □05.07 □05.08 □05.09 □05.10 □05.11 □05.12 □05.13 □06. □07. □08. □09. □10. □11. □12. □13. □14. □15.. □15.01 □15.02 □15.03 □15.04 □15.05 □15.06 □16. □17. □17..01 □17.02 □17.03 □17.04 □17.05 □17.06 □18. □19. 小儿血液病 小儿神经病学 小儿内分泌 小儿遗传病 小儿免疫 小儿营养不良性疾病防治 其它 内科 外科 眼科 耳鼻咽喉科 口腔科 皮肤科 精神科 传染科 麻醉科（手术室） 医学检验科 常规检验 生化检验 内分泌检验 临床免疫 遗传检验：细胞检验、分子检验 其它 病理科 医学影像科 X线诊断专业 超声诊断专业 心电诊断专业 脑电及脑血流图诊断专业 神经肌肉电图专业 其它 中医科 其它 人 员 情 况 申请单位： 职工总数： 其中卫生技术人员数： 行政后勤人员数： 妇女 保健科 主任医师 副主任医师 主治医师 医 师 医 士 儿童 保健科 主任医师 副主任医师 主治医师 医 师 医 士 婚检 专科 主任医师 副主任医师 主治医师 医 师 医 士 女 男 女 男 女 男 女 男 女 男 妇产科 主任医师 副主任医师 主治医师 医 师 医 士 助产士 儿科 主任医师 副主任医师 主治医师 医 师 医 士 遗传 科室 主任医师 副主任医师 主治医师 医 师 医 士 泌尿 专科 主任医师 副主任医师 主治医师 医 师 医 士 检验科 主任检验师 副主任检验师 主治检验师 检验师 检验员 医技 科室 主任技师 副主任技师 主管技师 技 师 技术员 护理 专业 主任护师 副主任护师 主管护师 护 师 护 士 护理员 母婴保健技术服务仪器设备情况 申请单位： 婚前医学检查设备 有（数） 产前诊断、遗传病