12床-刘婕-颈椎病教案分析.docVIP

住 院 志 姓名：刘婕 科别：内科 性别：女 出生地：河南省郑州市 年龄：47岁 住址：河南省郑州市 民族：汉族 入院日期：2015年01月06日15时20分 婚姻：已婚 记录日期：2015年01月06日16时40分 职业：无 病史陈述者：患者本人 发病节气：小寒 可靠程度：可靠 联系人：刘顺兴 联系电话过敏史：未发现 内 科第 1 次入院记录 主诉：颈部疼痛伴活动受限半个月。 现病史：患者半个月前因受凉出现颈部疼痛，伴颈部活动受限。疼痛呈持续性，劳累后加重，休息后疼痛症状稍缓解。遂到附近诊所就诊，给予口服止痛药物治疗后，疼痛症状稍缓解。停止用药后，病情即出现反复。曾到按摩店自行推拿治疗，病情未见明显好转。现颈部疼痛逐渐加重，难以忍受，遂来我院就诊，门诊拟“颈椎病”收住入院。患病以来无畏寒、发热，无午后潮热，无间歇性跛行，无消瘦、无抽搐、无头痛、头晕，无恶心、呕吐，无胸闷、气促、呼吸困难。现症见：颈部疼痛，伴活动受限。疼痛呈持续性，劳累后加重，休息可缓解。神志清，精神可、纳眠可，二便调。 既往史：既往高血压病史半年，血压最高170/90mmHg，未行系统治疗。无“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史。无冠心病，糖尿病史。无手术史、输血史，无药物食物过敏史，预防接种史随社会进行。 个人史：出生成长于原籍，无“疫水” 接触史及长期的外地居住史，生活工作条件可，否认毒物、放射性物质接触史。无烟酒等不良嗜好。 婚育史、月经史：适龄结婚 T 36.3℃ P 74次/分 R 19次/分 BP 140/82mmHg 发育正常，营养中等，面色少华，肌肤干燥。慢性病容，自动体位，查体合作；形体中等，语声清晰，无特殊气息；全身皮肤粘膜未见黄染及出血点；全身浅表淋巴结未触及肿大；头颅无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，结膜无苍白，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏；外耳道无分泌物，乳突无压痛，鼻中隔无偏曲，口唇无紫绀，咽无充血，扁桃体无肿大；颈软，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大；胸廓无畸形，双侧呼吸运动平稳，触觉语颤无异常，无胸膜摩擦感，双肺叩诊清音，呼吸音清，未闻及干湿性罗音；心前区无隆起，心界无扩大，心率74次/分，心律不齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹平软，全腹无压痛和反跳痛，肝脾肋下未触及，无移动性浊音，双肾区无叩痛，肠鸣音正常，无血管杂音；肛门外生殖器无畸形。脊柱详见专科情况，四肢关节无肿胀畸形，双下肢无浮肿；各生理反射存在，无病理反射，脑膜刺激征阴性。舌淡，苔白，脉沉迟。 专科检查 颈椎生理曲度变直，活动受限，颈椎各棘突及椎旁肌肉轻微压痛。压顶试验（±），霍夫曼征（-），臂丛牵拉试验（+）。腰椎活动轻未受限。直腿抬高试验（±），加强试验（+），仰卧挺腹试验（-）。 辅助检查 X线示：颈椎曲度变直，椎间隙不同程度变窄，尤以C5—C6为著，其相邻椎体边缘骨质增生硬化，前后缘示唇样骨质增生，相应椎间孔明显变小。 初步诊断 中医诊断：1、项痹病 气滞血瘀 2、眩晕 肝阳上亢 西医诊断：1、颈椎病 2、高血压病2级 住院医师： 2015．01．06．16:40 首次病程记录 刘婕，女，47岁。以“颈部疼痛伴活动受限半个月”为主诉入院。 一、病例特点 1、病史： ①患者半个月前因受凉出现颈部疼痛，伴颈部活动受限。疼痛呈持续性，劳累后加重，休息后疼痛症状稍缓解。遂到附近诊所就诊，给予口服止痛药物治疗后，疼痛症状稍缓解。停止用药后，病情即出现反复。曾到按摩店自行推拿治疗，病情未见明显好转。现颈部疼痛逐渐加重，难以忍受，遂来我院就诊，门诊拟“颈椎病”收住入院。患病以来无畏寒、发热，无午后潮热，无间歇性跛行，无消瘦、无抽搐、无头痛、头晕，无恶心、呕吐，无胸闷、气促、呼吸困难。 ②既往高血压病史半年，血压最高170/90mmHg，未行系统治疗。无“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史。无冠心病，糖尿病史。无手术史、输血史，无药物食物过敏史，预防接种史随社会进行。 2、症状：颈部疼痛，伴活动受限。疼痛呈持续性，劳累后加重，休息可缓解。神志清，精神可、纳眠可，二便调。 3、体格检查：T 36.3℃ P 74次/分 R 19次/分 BP 140/82mmHg；神志清，精神可，舌淡，苔白，脉沉迟；颈椎生理曲度变直，活动受限，颈椎各棘突及椎旁肌肉轻微压痛。压顶试验（±），霍