山西宫腔镜手术与妇科手术知情同意书重点分析.docVIP

山西铝厂职工医院 宫腔镜手术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我需进行宫腔镜手术。 手术潜在风险和对策： 医生已告知我及家属如下宫腔镜手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.任何麻醉都存在风险。 2.任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.此手术可能发生的风险： 1）出血； 2）脏器损伤； 3）感染； 4）宫颈、宫腔粘连； 5）栓塞； 6）其他不可预料情况。 4.我理解如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 5.我理解我应提供真实有效的病史材料，否则可能影响手术效果。 特殊风险或主要高危因素 根据患者的病情，患者可能出现以下特殊的并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。 我理解我的手术需要多位医生共同进行。 我并未得到手术百分之百成功的许诺。 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日 妇科手术知情同意书 门诊号： 住院号： 科室 患者姓名： 性别 年龄 床号 疾病介绍和治疗建议 一声已告知我的 患有 ，需要在 麻醉下进行 手术。 手术潜在风险和对策 医生告知我如下： 手术可能发生的一切风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。 2.我理解任何所有药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏休克，甚至危及生命。 3.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策： （1）麻醉并发症，严重者可致休克、心律失常等，危及生命； （2）术中、术后大出血，严重者克制休克，子宫切除，危及生命； （3）术中因解剖位置及关系变异变更术式； （4）术中损伤神经、血管及邻近器官（输尿管、膀胱、肠管）； （5）伤口并发症：出血、血肿、感染、裂开、不愈合，及手术并发症，如直肠阴道瘘、输尿管及膀胱损伤、肠损伤、血管损伤等； （6）脂肠、癌组织栓塞：严重者可导致昏迷及呼吸衰竭，危及生命； （7）呼吸并发症：肺不张、肺感染、胸腔积液、气胸、肺栓塞、播散性血管内凝血（DIC）等 （8）心脏并发症：心律失常、心肌梗死、心衰、心搏骤停； （9）尿路感染及肾衰； （10）脑并发症：脑血管意外、癫痫； （11）精神并发症：手术后精神病及其他精神问题； （12）因高血压、冠心病等服用对凝血系统有影响的药物如阿司匹林，易出现术中出血或术后下肢静脉血栓，甚至发生肺栓塞，导致死亡； （13）除上诉情况外，尚有可能发生的其他并发症或者需要提前请患者及家属特别注意的其他事项，如：