手外科电子病历重点分析.docVIP

2014-09-11， 14:15 首次病程记录 患者韦国军，男，37岁，因“左中指被冲压机压伤致疼痛、流血30分钟。”于2014-09-11 14:05:16入院。 一、病例特点： 1、 中年男性，明确外伤史。 230分钟前在上班工作时被冲压机压伤致左中指，当即疼痛、流血，当时无昏迷、呕吐等不适，未作任何处理即来我院就诊，门诊行伤口检查后拟“左中指挤压伤”收入我科，患者受伤以来精神可，未进食，大小便未解，近期体重无明显变化。 3、入院查体：T:36.2℃ P:78 次/分 R:20次/分 Bp:116/76 mmHg。神清，表情痛苦，皮肤无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反应灵敏，唇无发绀，颈软，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性罗音，心音有力，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹 软，无压痛及包块，肝、脾未触及肿大，脊椎无畸形，双下肢无水肿，生理反射存在,病理反射末引出。 4、专科检查：1.2X1.5cm皮肤软组织缺损，可见中节指骨及部分远节骨碎片外露，伤口创缘不齐，创面活动性出血，组织挫伤、污染重。 5、X线示：左中指末端骨折。 二、初步诊断： 左中指挤压伤：1、远指间关节以远缺损伤；2、中节部分皮肤软组织缺损。 三、诊断依据：伤手左中指为冲压机压伤，专科检查可见肌腱神经及血管断裂，X线示左中指近节指骨骨折 四、鉴别诊断：诊断明确，无需鉴别 五、诊疗计划： 1、完善相关辅助检查及术前准备如：三大常规等； 2、急诊手术治疗； 3、术后予抗感染，伤口换药、对症等治疗。 2014-09-11 19:00 术后首次病程记录 “左中指被冲压机压伤致疼痛、流血30分钟。”收入院。入院诊断为：入院后完善相关检查，送手术室在神经阻滞麻醉下行””。术程顺利，生命体征平稳，术毕安返病房，术后予石膏托外固定，抗感染、伤口换药、对症及支持治疗。 袁智文 2014-09-12 09:00 袁智文主治医师查房记录 术后第一天，患者诉伤口疼痛，无头晕、胸闷等不适，饮食、睡眠、精神可，大小便正常。查体：生命体征稳定，心肺腹未见明显异常。左手石膏托外固定牢固，中指及上臂伤口敷料少许渗血，中指指体稍肿胀，伤口创缘对合良好，皮瓣颜色红润，血运良好。袁智文主治医师查房后示：现目前患者病情稳定，继续予防感染、伤口换药等治疗。注意观察患指皮瓣血运情况。 医师：袁智文 2014-09-13 09:00 术后第二天，患者诉伤口疼痛较昨日减轻，无头晕、胸闷等不适，饮食、睡眠、精神可，大小便正常。查体：生命体征稳定，心肺腹未见明显异常。左手石膏托外固定牢固，中指及上臂伤口敷料少许渗血，中指指体稍肿胀，伤口创缘对合良好，皮瓣颜色红润，血运良好。目前患者病情稳定，治疗上暂同前，注意观察患指皮瓣血运情况。 医师：袁智文 2014-09-14 09:00 术后第三天，患者诉伤口疼痛较前明显减轻，未诉其他特殊不适，一般情况良好，饮食、睡眠、精神可，大小便正常。查体：生命体征稳定，心肺腹未见明显异常。左手石膏托外固定牢固，中指及上臂伤口敷料少许渗血，中指指体稍肿胀，伤口创缘对合良好，皮瓣颜色红润，血运良好。 医师：袁智文 2014-09-17 09:00 袁智文主治医师查房记录 今日查房，患者诉伤口轻度疼痛，一般情况良好，饮食、睡眠、精神可，大小便正常。查体：生命体征稳定，心