门诊病历模板讲义.doc

牙髓炎 模版 一 主诉：上后牙疼痛3天 现病史：10天前患者发现上后牙疼痛，冷水热水刺激加重，放射至头部，夜间疼痛明显，咬合疼痛不明显，自服消炎药不详，症状无明显缓解，遂来我院，要求治疗。 检查：牙远中邻（牙合）面深龋洞，探及穿髓点，探（+/-），叩（+/-），松（+/-），冷（+++）。X线片示：牙冠部分缺失，牙周膜增宽，牙槽骨无明显暗影。 诊断： 牙髓炎 处理：牙局麻下开髓引流，去龋，揭髓顶，置失活剂+丁香油酚棉球，暂封。 嘱：勿用患侧咀嚼，一周后复诊。不适随诊。 二、 主诉：牙复诊 检查：牙暂封存，叩（+/-），松（+/-），冷（+/-），近中、远中、腭根根管口探痛（+/-）。 处理： 牙去暂封，拔根髓3，侧长3，扩挫至30#，近颊17mm,远颊17mm，腭18.5mm，反复冲洗，封CP+碘仿棉球，暂封。 嘱：勿用患侧咀嚼，一周后复诊。不适随诊。 三、 主诉：牙复诊 检查：牙暂封部分缺失，叩（+），松（+/-），冷（+/-） 处理：牙去暂封，反复冲洗根管，封CP+碘仿棉球，暂封。 嘱：勿用患侧咀嚼，一周后复诊。不适随诊。 四 主诉：牙复诊 检查：检查：牙暂封存，叩（+/-），松（+/-），冷（+/-），近中、远中、腭根根管通畅。 处理：去暂封，根管糊剂+牙胶尖根充3，恒垫底，酸蚀，粘接，玻璃离子/树脂充填牙远中邻（牙合）洞，调（牙合） 医嘱：24小时以内勿用患侧咀嚼，若无不适，2周后行全冠修复。 根尖周炎 主诉：上后牙疼痛3天 现病史：10天前患者发现上后牙疼痛，咬合疼痛明显，自服消炎药不详，症状无明显缓解，遂来我院，要求治疗。 检查：牙远中邻（牙合）面深龋洞，髓腔暴露，探（-），叩（+++），松（+/-），冷（-）。X线片示：牙冠部分缺失，牙周膜增宽，根尖周牙槽骨暗影明显，牙槽骨吸收至根中1/3。 诊断： 根尖周炎 处理：去龋、开髓引流，去龋，揭髓顶，疏通根管3，置CP+碘仿棉球，降咬合，暂封。 嘱：勿用患侧咀嚼，一周后复诊。不适随诊。 中龋 主诉：右上后牙酸痛10天 现病史：10天前患者发现上后牙冷水刺激时酸痛，咬合无明显疼痛，遂来我院，要求治疗。 检查：牙远中邻（牙合）面龋洞，未探及穿髓点，探（-），叩（-），松（-），冷（+）。X线片示：牙冠部分缺失，牙周膜、牙槽骨无明显异常。 诊断： 中龋 处理：去龋，备洞，清洗牙面，酸蚀，粘接，树脂充填牙远中邻（牙合）洞，调（牙合）。口腔卫生宣传教育。 嘱：注意口腔清洁，不适随诊。 楔状缺损 主诉：牙齿酸痛2周 现病史：10天前患者发现牙冷水刺激时酸痛，咬合无明显疼痛，患者有横向刷牙习惯。现来我院，要求治疗。 检查：牙牙冠颊侧颈1/3呈楔状缺损，未探及穿髓点，探（-），叩（-），松（-），冷（+）。X线片示：牙冠部分缺失，牙周膜、牙槽骨无明显异常。 诊断： 楔状缺损 处理：清洗牙面，酸蚀，粘接，树脂充填颊侧颈1/3缺损洞，调磨。口腔卫生宣传教育。 嘱：注意口腔清洁，避免横向刷牙。不适随诊。 牙周病、牙龈炎 主诉：牙齿松动、出血1个月 现病史：一个月前患者发现口内数牙松动，咀嚼无力，刷牙时易出血，无冷水热水刺激，咬合疼痛不明显，自服消炎药不详，症状无明显缓解，遂来我院，要求治疗。 检查：牙，牙龈红肿，BOP,叩（+/-），松（ⅠⅡⅢ），冷（-），牙周袋深度，牙结石。X线片示：牙周部分暗影，部分牙槽骨萎缩，吸收至根1/2 诊断： 牙髓炎 处理：牙局部双氧水+生理盐水冲洗，刮除牙结石，牙周袋内上碘甘油。口服消炎药（自备）。口腔卫生宣教。 嘱：择期洁牙。 残根拔除 主诉：患者要求拔除患牙。 现病史：患者1年前右下后牙疼痛，口服消炎药，疼痛缓解，后牙冠逐渐脱落，发现牙根遗留在牙槽窝内，遂来我院要求拔除患牙。 检查：C6残根，叩（+/-），松（ⅠⅡⅢ），X线片示：C6残根，根尖周部分暗影。 诊断：C6 残根 处理：局麻下拔除C6残根，缝合拔牙创，咬沙棉球止血。 嘱： 所咬棉球应在40~60分钟后取出。 拔牙当日不漱口和不刷牙，不用舌舔、触或吮吸伤口，以免出血。 当