支气管扩张分析.ppt

2012成人支气管扩张症诊治专家共识 2012年7月中华结核和呼吸杂志 支气管扩张症 是各种原因引起的支气管树的病理性、永久性扩张，导致反复发生化脓性感染的气道慢性炎症 临床表现为持续或反复性咳嗽、咳痰，有时伴有咯血，可导致呼吸功能障碍及慢性肺源性心脏病。 流行病学 支气管扩张症的患病率随年龄增加而增高 新西兰儿童支气管扩张症的患病率为3.7/10万 英国的患病率约为100/10万 美国成人总体患病率为52/10万 美国18~ 34岁人群的患病率为4.2/10万，但70岁及以上人群的患病率高达272/10万。 病因 1．既往下呼吸道感染 2. 结核和非结核分枝杆菌 3．异物和误吸 4．大气道先天性异常 5．免疫功能缺陷 6．纤毛功能异常 7．其他气道疾病(ABPA、支气管哮喘、弥漫性泛细支气管炎、囊性纤维化） 8．结缔组织疾病 9．炎症性肠病 10．其他疾病：α1-抗胰蛋白酶缺乏 一、主要检查 1.胸部X线检查，胸部高分辨率CT扫描 2. 血炎性标志物，免疫球蛋白（IgG,IgA,IgM）和蛋白电泳，微生物学检查，血气分析 3.肺功能检查 二、次要检查 1.鼻窦CT检查 2.血IgE，烟曲霉皮试，曲霉沉淀素，类风湿因子，抗核抗体，抗中性粒细胞胞质抗体，二线免疫功能检查，囊性纤维化相关检查，纤毛功能检查 支气管镜检查 1.以单叶病变为主的儿童支气管扩张症患者及成 人病变局限者可行支气管镜检查，除外异物堵塞 2.多次痰培养阴性及治疗反应不佳者，可经支气管镜保护性毛刷或支气管肺泡灌洗获取下呼吸道分泌物 3.高分辨率CT提示非典型分枝杆菌感染而痰培养阴性时，应考虑支气管镜检查 典型的支气管扩张症患者肺功能检查出现不完全可逆气流受限时，不能诊断为COPD。 以慢性咳嗽、咳痰为主要症状的支气管扩张症的鉴别诊断 1.支气管扩张症： 大量脓痰，湿性啰音，可合并杵状指（趾），X线胸片或者高分辨率CT提示支气管扩张和管壁增厚。 2.COPD： 中年发病，症状缓慢进展，多有长期吸烟史，活动后气促，肺功能表现为不完全可逆的气流受限（FEV1/FVC＜70%）。 3.肺结核： 所有年龄均可发病，影像学检查提示肺浸润性病灶或结节状空洞样改变，细菌学检查可确诊 4.慢性肺脓肿： 起病初期多有吸入因素，表现为反复不规则发热、咳脓性痰、咯血，消瘦、贫血等全身慢性中毒症状明显。影像学检查提示厚壁空洞，形态可不规则，内可有液平面，周围有慢性炎症浸润及条索状阴影 以咯血为主要症状的支气管扩张症的鉴别诊断 1.支气管扩张症：多有长期咳嗽、咳脓痰病史，部分患者可无咳嗽、咳痰，而仅表现为反复咯血，咯血量由少至多，咯血间隔由长变短，咯血间期全身情况较好 2.支气管肺癌：多见于40岁以上患者，可伴有咳嗽、咳痰、胸痛。咯血少量到中量，多为痰中带血，持续性或间断性，大咯血者较少见。影像学检查、痰细胞学检查、支气管镜检查等有助于确诊 3.肺结核：可有低热、乏力、盗汗和消瘦等结核中毒症状及慢性咳嗽、咳痰、咯血和胸痛等呼吸系统症状，约半数有不同程度的咯血，可以咯血为首发症状，出血量多少不一，病变多位于双上肺野，影像学及痰液检查有助于确诊 4.心血管疾病：多有心脏病病史，常见疾病包括风湿性心脏病二尖瓣狭窄、急性左心衰竭、肺动脉高压等。体检可能有心脏杂音，咯血可多可少，肺水肿时咳大量浆液性粉红色泡沫样血痰为其特点 支气管扩张症的治疗目的 确定并治疗潜在病因以阻止疾病进展，维持或改善肺功能，减少急性加重，减少日间症状和急性加重次数，改善患者的生活质量。 治疗方法 （一）物理治疗 排痰：有效清除气道分泌物是支气管扩张症患者长期治疗的重要环节 (1)体位引流 (2)震动拍击：腕部屈曲，手呈碗形在胸部拍打，或使用机械震动器使聚积的分泌物易于咳出或引流，可与体位引流配合应用。 (3)主动呼吸训练：每次循环应包含3部分：胸部扩张练习，即深呼吸，用力呼气，放松及呼吸控制，尤其是深吸气，使气流能够通过分泌物进入远端气道；用力呼气可使呼气末等压点向小气道一端移动，从而有利于远端分泌物清除；呼吸控制，即运动膈肌缓慢呼吸，可避免用力呼气加重气流阻塞。 (4)辅助排痰技术：包括气道湿化（清水雾化）、雾化吸入盐水、短时雾化吸人高张盐水、雾化吸入特布他林以及无创通气 (5)其他：正压呼气装置通过呼气时产生震荡性正压，防止气道过早闭合，有助于痰液排出，也可采用胸壁高频震荡技术等。 （二）抗菌药物治疗 支气管扩张症患者出现急性加重合并症状恶化，即咳嗽、痰量增加或性质改变、脓痰增加和（或）喘息、气急、咯血及发热等全身症状时，应考虑应用抗菌药物。 仅有黏液脓性或脓性痰液或仅痰培养阳性不是应用抗菌药物的指征。 60%~80%的稳定期支气管扩张症患者存在潜在致病菌的定植，最