13、肝功能不全.ppt.ppt

 第一节 概述 一、常见病因和发病机制 (一)生物性因素 (7种病毒 主要是HBV) （二）理化性因素 （三）遗传性因素 （四）免疫性因素 （五)营养性因素 2. 门脉高压和肝性腹水(Portal hypertension and Hepatic ascites ) 是指各种原因引起的门静脉压力超过正常(1.33～1.59kPa)的临床综合征。 正常腹腔内液是50ml，腹腔内液超过 200ml为腹水。 4.凝血功能障碍 5.生物转化功能障碍 药物代谢障碍 解毒功能障碍 激素的灭活减弱 （三）肝星形细胞与肝纤维化 激活后高表达平滑肌α肌动蛋白 合成Ⅰ型胶原增多，由正常的Ⅲ型和Ⅳ型变为Ⅰ型。 MMP表达减少，TIMP表达增多。 （四）肝窦内皮细胞与肝功能障碍 抗凝血作用弱易凝血，释放的黏附分子介导枯否细胞、肿瘤细胞与内皮细胞的黏附，致肝细胞损害和肝肿瘤的转移。 病理分析 李某 男 45岁，三个月来自觉全身乏力、恶心呕吐、食欲不振、腹胀、常鼻出血，近半个月来腹胀加剧而入院。既往有慢性肝炎病史。体检：面色萎黄，巩膜黄染。面部和胸部可见蜘蛛痣，腹部胀满、有明显的移动性浊音，下肢轻度凹陷性水肿。实验室检查：红细胞300万/mm3、Hb10g/dl、血小板6.1万/mm3 血清凡登白试验呈双向阳性反应，总胆红素51μmol/L(1.7-17.1μmol/L),血钾3.2mmol/L血浆白蛋白25g/L（40-48）、球蛋40g/L(15-30) (正常A/G=1.5-2.5）。 入院后给予腹腔放液1500ml及大量呋塞米等治疗。次日患者进入昏迷状态，经抢救神志一度清醒，后突然大呕血约2000ml，输库存血1500ml，经抢救无效死亡。 分析： 该病的原发病是什么？诊断依据？ 分析有何水、电解质和酸碱平衡紊乱？ 分析其凝血功能？ 分析本病例昏迷的发生机制及诱发因素？ 分析治疗上有无失误之处？并提出正确的治疗措施。 扑翼样震颤： 是肝性脑病患者晚期出现的无意识的上肢摆动，是肢体肌紧张性增高的表现。 正常人体内，锥体外系的黑质-纹状体系统含有丰富的多巴胺，其生理功能是使肌肉松弛。肝性脑病患者的多巴胺被假性神经递质取代后，便出现肢体张力增高的无意识活动。 （一） 氨中毒学说  （ammonia intoxication hypothesis） 1. 血氨水平升高的原因 血氨浓度超过59μmol/L（100μg/dl)为 高血氨。 （1）氨的产生过多 肠道产氨增多 肾脏尿素排泄减少 产氨增多 肌肉腺苷酸分解产氨增多 （二）假性神经递质学说(false neurotransmitter hypothesis) （五）其他神经毒质的作用 锰： 由肝胆管排出，高锰使星形胶质细胞损伤 硫醇：来源于含硫蛋氨酸的分解 1.抑制尿素的合成及线粒体的呼吸功能 2.抑制脑内Na+、K+—ATP酶活性 短链脂肪酸： 抑制脑内Na+、K+—ATP酶活性 干扰膜的离子转运，影响神经冲动的传导。 酚、吲哚、甲基吲哚： 由酪氨酸分解产生酚，由色氨酸分解产生吲哚、甲基吲哚均与肝性脑病的发生有关。 （五）综合学说 1.高NH3 与氨基酸学说 高NH3使胰高糖素分泌增多,血糖升高刺激胰岛素分泌,使BCAA/AAA比值减小,氨基酸失衡 2.高NH3与 假性神经递质学说 高NH3使脑内谷胺酰胺增多,促进AAA入脑生成假性神经递质 3.高NH3 与GABA学说 高NH3抑制GABA转氨酶活性,使GABA分解为琥珀酸进入三羧酸循环减少 输入大量库存血加重碱中毒，使血氨升高 1升库存血含的柠檬酸盐可产生30mmol的HCO-3 思考题 1.名词解释：肝功能不全、假性神经递质、肝性脑病、肠源性内毒素血症、肝昏迷、扑翼样震颤 2.肝功能不全病人血氨升高的原因？氨对脑组织的毒性作用？ 3.简述肝性脑病的发病机制？ 4.如何理解血浆氨基酸失衡学说是假性神经递质学说的补充？ 5.肝性脑病患者GABA入脑增多的原因？ GABA在肝性脑病发病中