3～5診療用エックス線装置及びエックス線診療室の構造設備.doc

別紙－３ 診療用エックス線装置及びエックス線診療室の構造設備 １　診療施設の名称 　　　所　在　地 ２　エックス線装置の製作者名、型式、台数 ３　エックス線高電圧発生装置の定格出力 台　　　　　数 台 製　作　者　名 型　　　　　式 製造年月日 　　　年　　　　月　　　　日 　　　年　　　　月　　　　日 装置のタイプ 固定式（移動不能なもの） 可動式（移動可能なもの） ポータブル 固定式（移動不能なもの） 可動式（移動可能なもの） ポータブル 高電圧発生装置の定格出力 区分 管電圧 管電流 撮影時間 管電圧 管電流 撮影時間 長時間短時間蓄電式 ｋV ｋV ｋV mA mA mA － 秒 － ｋV ｋV ｋV mA mA mA － 秒 － 主な用途 撮　影 ? 透　視 ? 治　療 撮　影 ? 透　視 ? 治　療 設置時の状態 新品　?　中古品 新品　?　中古品 設置年月日 　　　年　　　　月　　　　日 　　　年　　　　月　　　　日 ４－１　エックス線装置の放射線障害防止に関する構造設備の概要 　　ア　エックス線装置の共通事項 照射筒 有　　?　　無 有　　?　　無 絞り 有　　?　　無 有　　?　　無 エックス線管の容器及び照射筒の漏れ放射線 ミリグレイ毎時 ミリグレイ毎時 総ろ過量 （アルミニウム当量） ミリメートル ミリメートル イ　透視用エックス線装置 透視用画像 モニターの種類 蛍光板、イメージインテンシファイア、その他（　　　　　　　　　) 蛍光板、イメージインテンシファイア、その他（　　　　　　　　　） 透視時間積算警告音 発生タイマー 有　　?　　無 有　　?　　無 利用線すい可動絞り装置 有　　?　　無 有　　?　　無 蛍光板有効面積外 照射防止装置 有　　?　　無 有　　?　　無 受像器通過後の放射線量 　　　　　　　　　マイクロ グレイ毎時 　　　　　　　　　マイクロ グレイ毎時 透視時の最大照射野 通過後の放射線量 　　　　　　　　　マイクロ グレイ毎時 　　　　　　　　　マイクロ グレイ毎時 被照射体周囲の 散乱線防護 有　　?　　無 有　　?　　無 ウ　撮影用エックス線装置 利用線すい可動絞り装置 有　　?　　無 有　　?　　無 照射野の直径(口内法撮影用エックス線装置の場合) センチメートル センチメートル エックス線管焦点及び被照射体から作業従事者までの距離(移動型及び携帯型エックス線装置並びに手術中使用のエックス線装置) メートル メートル エ　治療用エックス線装置 利用線すい可動絞り装置 有　　?　　無 有　　?　　無 ろ過板保持装置 (インターロック) 有　　?　　無 有　　?　　無 ４－２　エックス線診療室の放射線障害防止に関する構造設備の概要 １週間の延べ撮影回数 　　　　　　　　　　　　　　　　回 １週間の延べ透視時間 　　　　　　　　　　　　　　　時間 診療施設の概要 形態 独立家屋（　　　　階建て）、　マンション等の集合家屋（　　　　階建て　　　階）、　その他（　　　　　　　　） 構造 耐火構造（　　　　　　　　　　）、　木造?モルタル、 プレハブ、その他（　　　　　　　　　　　　　　　　) エックス線診療室の概要 形態 エックス線診療専用の室、 診察室と兼用の室、 手術室と兼用の室、　その他（　　　　　　　　　　） 操作室の有無 有　　?　　無 診療室等の遮へい物等の概要 区　　分 材　質 厚　さ 放射線防護に関する措置 天　　井 床 周囲の遮へい物等(壁を含む) 東　　側 西　　側 南　　側 北　　側 出入口の扉 診療室の遮へい物の外側における最大放射線量 　　　　　　　　　　　　　　　　　　ミリシーベルト／１週間 （　　　　　　　　　　　　　　　　マイクロシーベルト／１時間） 標識の有無 有　　?　　無 注意事項の掲示 有　　?　　無 ４－３　診療施設における放射線障害の防止に関する予防措置の概要 管理区域 管理区域の境界に おける最大放射線量 ミリシーベルト／３か月 立入制限措置 遮へい物（材質等：　　　　　　）による区画、 白線による区画、　その他（　　　　　　　　） 標識の有無 有　　?　　無 敷地内の居住区域及び敷地の境界 人が居住する区域における最大放射線量 マイクロシーベルト／３か月 敷地の境界における最大放射線量 マイクロシーベルト／３か月 その他 診療施