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癌症家庭需求調查表 組別：??大專組 ??高中職組　　　　　生姓名　　　　　　　　　 (以下題目友人作答並以(示勾選事項學生　　　　　　　　　　　　　　　　　　? (可複選) □??醫療院所 □??社區相關癌症服務機構 □??網站 □ 親朋好友 □ 醫護人員說甚麼就聽甚麼 □ 沒有問 2 如果您需要癌症相關資源會運用那些尋(可複選) □ 網路搜尋關鍵字 □ 直接找癌症相關協會或基金會 □ 醫師、個管師、社工(請圈選) □ 癌症資源中心 □ 報紙 (捷運報、日報) □ 車廂廣告 □ 電視 □ 廣播 □ 不知道 □ 其他請說明些 (可複選) 醫療資訊的取得 □???照護資訊的取得 營養資訊及營養品補助 □???居家照顧服務 經濟補助 □???交通服務 就業服務 其他，請說明： 4 醫療部份您需要那些資訊? (可複選) □???癌症相關治療其副作用 □???營養照護相關 □???藥品相關健保 □???臨床試驗 □???就醫建議 □???輔助療法 □???其他，請說明： 5 護理部份您需要那些資訊? (可複選) □???手術衛教 □???化療照護或放射線治療衛教 □???標靶治療照護 □???居家照護 □???緩和照護 □???管路人工造口、傷口等照護 □???其他，請說明： 6 治療期間飲食方面您會擔心?(可複選) 吃得不夠營養 吃得太營養促使腫瘤生長 沒有體力自備飲食 治療副作用影響食慾 其他，請說明： 7 您認為飲食的組合 改成素食為主，對健康比較好 以蔬菜水果為主，對健康比較好 以優質蛋白質為主，對健康比較好 均衡飲食 我不知道 其他，請說明： 8 您目前如何準備飲食? (可複選) 能自理就自理 家人幫忙 請照顧員幫忙到家煮食 有配餐服務 其他，請說明： 9 準備飲食是否很困擾你? 否　□是，請說明原因: 10 您認為治療期間是否需額外的營養品? 一定要補充 如果經濟許可，就會選擇補充 可有可無 不需要 沒有概念 其他，請說明： 11 家庭是否具有福利身份? □???低收入戶　　　　　□???中低收入 □???家境清寒　　　　　□???特殊境遇 □???無 12 家庭主要經濟來源為？ (可複選) □???自己　　　　　　　□???另一半???父、母???兄弟姐妹???親友支持，請說明?:?????? □???其它，請說明:?? ????????? 13 家庭每月總收入?? □???15,000元以下 □???15,001-20,000元 □???20,001-25,000元 □???25,001元以上 14 依據第3選項請行評前? □是 □否，請說明: ? (以下題目作答並以(示勾選事項 1 你如何知家人癌母知弟姐妹 人員發現 友告知 2 你與罹癌家人的動何常切密切 通密切 無互動 3 你知什麼是「癌症」嗎道有的知念 知道 4 你能清楚解罹家人的況嗎常解解 通太解 全不解 5 第一時間知家人罹癌，擔心的(以心項目，依怕人死亡庭經濟難業中斷長的護路擔顧他家人:祖父母、弟妹等他，說明：　　　　　　 6 家人罹癌己得的事 (可複選庭經濟難，打工法完成來無法繼續升學法學習業以外的藝或技能 人理情佳人外觀的改變 心人病發 心家人亡有的影響他，說明：　　　　　　　　　　　 7 是否要擔照罹癌家人的責任常需要要接至第作答 8 照顧癌家人的責任包括那些 (可複選)食備常飲食準備照護澡、小傷口與管路理 陪伴就診交通接送 心理照護他 9 目前是工接至第作答 是 (請寫以下欄位 打工點類勝客送員　　　　　　　 作時段(選天 上假日 平均工作時數 H 每月入　　　　　　　　元 10 想要工原因為多選擔己活費 的學費補習費 買要的品，請明　　　　　　　負擔人的生活費 買人要的物品，請說明：　　　　 打中相關經驗他，請說明： 11