局灶节段肾小球硬化分析.pptVIP

FSGS的诊治进展 绍兴市人民医院肾内科 沈水娟 内 容 1、FSGS的定义及分类 2、 FSGS的发病机制 3、 FSGS的病理分型 4、 FSGS的治疗及预后 滤过膜(cap绊)的组成（三层结构） 上皮细胞（足突，孔径10-40nm）：仅允许＜40nm通过。 基底膜：由许多纤维组织组成，只能通过中、小分子物质，为主要屏障。 内皮细胞：与体内其他内皮细胞不同，为有孔的细胞（70-100nm）（孔的面积占60%以上）。 描述组织学病变范围的几个术语 弥漫性（Diffuse）：就整个肾活检组织而言，≥50%肾小球受累。 局灶性（Focal）：就整个肾活检组织而言，仅少量肾小球受累。 球性（Global）：就一个肾小球而言， 整个(≥50%)毛细血管丛受累 节段性（Segmental）：就一个肾小球而言，仅部分小叶受累。 FSGS的病理特征 病变仅限于双侧肾脏的一部份肾小球，而这部分肾小球的病变也仅位于毛细血管袢的个别节段，偶而波及一个完整的肾小球，病变性质因病变和病程的不同。包括局灶性肾小球节段性硬化和（或）玻璃样变性及局灶性全肾小球硬化。 分 类— 继发性FSGS（二） 肾小球疾病非特异性疤痕： 局灶增殖性肾小球肾炎，遗传性肾炎，膜性肾病，血栓性微血管病变 淋巴瘤 其他：（肾脏基本结构正常，血流动力学改变） 肥胖、高血压、镰刀细胞贫血、先天性青紫性心脏病等 发病机制 原发性FSGS的发病机制尚未明了 目前认为与：遗传、肾小球内血流动力学改变、小球肥大、高血脂、细胞因子、系膜基质合成与降解失衡、循环因子、细胞凋亡等有关. 发病机制 继发性FSGS：肾单位丢失、高滤过、肾小球高压等导致失代偿反应 近年来认识到 足突细胞受损可能是本病的关键 足细胞粘附表型改变及受损而出现退行变化 足突融合、与肾小球基底膜（GBM）剥离，使壁层上皮细胞与GBM粘连 在粘连的基础上发生节段硬化 IgM伴或不伴C3呈颗粒状或团块状沉积于肾小球节段硬化或玻璃样变部位； 未硬化的肾小球阴性 系膜区可有较弱的IgM、C3沉积； 注意 由于FSGS病变为局灶性，当肾脏穿刺取材不足或无小球时，见到局灶性小管间质损害或小球增大时，可作为诊断的依据。 若NS病人，肾穿刺光镜无小球，但有局灶的小管萎缩和间质纤维化伴轻度慢性炎症，免疫荧光无免疫复合物沉积，电镜仅有足突融合表现，也应考虑到FSGS的可能。 病理类型与临床的联系 表现为肾病综合征、或大量蛋白尿（1～2 g/d — 10g/d），细胞型蛋白尿较NOS型严重 镜下血尿常见、多伴有高血压和肾功能不全 病理改变中，球性硬化比例高、足细胞增生明显、肾间质纤维化严重者预后差 预后：顶端型门部型 NOS型细胞型塌陷型 FSGS的治疗 继发性FSGS的治疗 治疗原发病或去除刺激的药物 FSGS的治疗 1、控制血压 ACEI/ARB 蛋白尿﹤1.0g/d，血压控制在130/80mmHg 蛋白尿≥1.0g/d，血压控制在125/75mmHg 2、高脂血症的治疗（他汀类药物） FSGS的治疗 激素 烷化剂 （CTX） 神经钙蛋白抑制剂（CsA、FK506） 西罗莫司(sirolimus，SRL) 雷公藤 霉酚酸酯（MMF） 利妥昔单抗（Rituximab） 血浆置换 Response to steroid therapy in FSGS The results of alkylating agentsin nephrotic FSGS are disappointing Simplified mode of action of immunophillin modulators The efficacy of CsA depends essentially on the previous response to steroids FK-506 A Prospective, Open-Label Trial of Sirolimus in the Treatment of Focal Segmental Glomerulosclerosis 雷公藤多苷联合小剂量激素治疗特发性FSGS的前瞻性对照研究 方法： 治疗组：雷公藤（2mg/kg.d，Max 120mg/d）＋小剂量激素（0.5mg/kg.d，Max 30mg/d） 对照组：口服强的松（1mg/kg） 雷公藤多苷联合小剂量激素治疗特发性FSGS的前瞻性对照研究 雷公藤＋小剂量强的松完全缓解率明显高于 单纯强的松，治疗十周的CR 51.6％ 单纯强的松治疗有效者在治疗最初的两周显效时间比雷公藤＋强的松快 雷公藤＋小剂量强的松治疗的副作用比单纯强的松小 伴肾小管功能损伤和肾功能受损者缓解率低，伴