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冠脉介入术后处理 首都医科大学附属 安贞医院 心内科 刘文娴 PCI术后面临的问题 血运重建是否完全 完全血运重建 血栓问题 按照冠心病二级预防的方案指导病人 生活方式的改变 药物治疗 不完全血运重建 抗心绞痛治疗 住院期间治疗方案 抗血小板和抗凝治疗 观察： 穿刺部位有无出血 有无心肌缺血复发 有无造影剂引起的肾功能改变 再发心肌缺血 50%的PCI术后会有胸痛，关键是观察心电图有无心肌缺血的改变，一旦确定心肌缺血，处理依据： 血液动力学是否稳定 缺血心肌的范围 继续治疗成功的可能性 处理方法： 抗血小板 抗凝 再次血运重建 造影剂引起的肾功能改变 尤其是糖尿病或已有肾功能减退的患者 注意术后72小时的肾功能评价 术后早期避免使用对肾功能损害的药物 抗生素 二甲双胍等 抗血小板治疗 PCI后的血小板激活早期和长期缺血事件的危险 阿司匹林的应用 阿司匹林减少PCI术后的缺血并发症 阿司匹林也是冠心病二级预防的基本用药 2001年ACC/AHA 经皮冠脉介入指南2001 ACC/AHA Guidelines for Percutaneous Coronary Intervention(Revision of the 1993 PTCA Guidelines) 术前用药 阿司匹林能减少介入治疗后心脏缺血性并发症的发生，一般建议剂量是100~300mg/d，从术前2～3天开始使用。 既往未服用阿司匹林的AMI 患者，在决定进行紧急介入治疗后应立即给予300mg水溶性阿司匹林制剂口服 拟行支架置入术的患者，术前均应在阿司匹林基础上加服氯吡格雷或噻氯匹定 术后用药 介入治疗后的患者应长期使用阿司匹林100～300mg/d 阿司匹林在冠心病的指南中的地位总结 100mg - 临床合适剂量 冠心病患者停用阿司匹林是否会加重其症状？ 包含1236例ACS患者的一项研究中，383例长期规律服用阿司匹林，其中51例近1个月内停用阿司匹林。停用阿司匹林后1月内症状再发率为13.3%，平均停药后症状再发时间为10 ±1.9天。复发的患者中，停药者ST段抬高的ACS发生率高于不停药者(39% vs. 18%; P 0.001)。 阿斯匹林抵抗定义及其发生率？ 阿斯匹林对血小板一种或多种功能的无明显影响的实验室现象，大约有20-30%的病人对阿斯匹林无反应或反应低下。 阿斯匹林抵抗对冠心病患者的影响 与没有阿司匹林抵抗患者相比较，阿司匹林抵抗患者临床心血管事件（死亡/心梗/MVA）发生率显著增加（平均随访800天，约10%比40%）。 阿司匹林抵抗对冠心病患者接受PCI有何影响？ 阿司匹林抵抗患者择期PCI后心肌坏死标记物增高3倍以上。 意义：在接受PCI的患者中需要监测ASA-抵抗性；增加或更换抗凝疗法。 ADP受体拮抗剂的应用 阻断ADP受体 波立维:新型的抗血小板药物 PCI-CURE PCI－CURE研究是一个前瞻性、随机双盲的研究。在CURE研究中接受PCI治疗的患者，随机分入标准治疗（包括阿司匹林）加用波立维组，或单纯标准治疗（包括阿司匹林）组 目的 验证以下假说：对预防PCI后第一个月内的重要缺血性事件,标准治疗（包括阿司匹林）+波立维组优于单纯标准治疗（包括阿司匹林）组 确定PCI后接受波立维长期治疗（长达1年）将获得额外的临床益处 PCI-CURE – 研究设计 PCI-CURE – 终点 PCI后30天内的下列终点联合: 心血管死亡 心肌梗死 紧急的目标血管再次血运重建手术 从PCI到随访结束后的下列终点联合: 心血管死亡 心肌梗死 PCI-CURE – 结论 在CURE研究中接受PCI治疗的2658例患者中，对心血管死亡或心肌梗死的联合终点而言: 从随机分组至随访结束，波立维治疗能使心血管死亡和心肌梗死联合终点相对危险降低 31％(p=0.002) 从PCI至随访结束，长期使用? 波立维能使心血管死亡和心肌梗死联合终点相对危险降低 25％(p=0.047) 对需要行PCI的急性冠脉综合征患者，在标准治疗 （包括阿司匹林）的基础上应用波立维，能够获得早期的有益作用以及持续的长期益处 PCI-CURE – 临床意义 PCI-CURE 研究证实了以下处理的益处: 在标准治疗（包括阿司匹林）的基础上早期（PCI之前）开始应用波立维 对已行PCI的不稳定性心绞痛/非Q波性心肌梗死患者,在标准治疗（包括阿司匹林）的基